甲方（公司）：____________

法定代表人：____________

乙方（員工）：____________

身份證號碼：____________

員工工號:________________

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及相關法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致達成本協(xié)議：

一、乙方于_______年_______月_______日入職甲方，甲乙雙方簽訂的最后一期勞動合同期限為_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。現(xiàn)乙方因不能從事原工作，也不能從事由甲方另行安排的工作，根據(jù)乙方的申請，雙方同意于_______年_______月_______日提前解除勞動合同關系。

二、甲方與乙方結清以下款項：

1、至勞動合同關系解除之日止乙方醫(yī)療期工資_______元。

2、甲方發(fā)給乙方相當于_______個月工資的經(jīng)濟補償金人民幣_______元。

3、甲方向乙方額外支付相當于_______個月工資代通知金人民幣_______元。

4、甲方向乙方支付相當于_______個月工資的醫(yī)療補助費人民幣_______元。

上述1、2、3、4項共計人民幣_______元，乙方同意現(xiàn)金領取或由甲方支付到乙方工資帳戶中。

三、乙方應于簽訂本協(xié)議當日內向甲方交回工作服、廠牌等屬于公司的物品，甲方給乙方開具離職證明。

四、乙方承諾由其自行決定是否申請勞動能力鑒定，甲方將提供協(xié)助。

五、乙方應自本協(xié)議簽署之日起1個工作日內辦理工作交接手續(xù)，工作交接辦結時，甲方與乙方結清工資、經(jīng)濟補償?shù)荣M用，乙方同意此后放棄向有關機構（包括乙方、勞動部門、仲裁委和法院等）主張其它工資（含加班工資）、經(jīng)濟補償、社會保險、患病待遇等相關之權利。

六、本協(xié)議一式____份，雙方各執(zhí)____份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

甲方（蓋章）：_________         乙方（簽字畫押）：________

授權代表：___________

____年____月____日               ____年____月____日