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簡易版人身損害賠償合同

簡易版人身損害賠償合同

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簡易版人身損害賠償合同

甲方：________

性別：_______

________年________月出生

現(xiàn)住_______

身份證號碼為:________

聯(lián)系電話：________

乙方：___________

性別：________

________年________月出生

現(xiàn)住________

身份證號碼為:________

聯(lián)系電話________

 

________年________月________日晚上，甲、乙雙方在________因________________，以致________受傷一事(手術(shù)后經(jīng)法醫(yī)鑒定為________：________)?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過失程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣________元(大寫：________元整)給甲方。乙方根據(jù)甲方要求，提供相應(yīng)的票證供甲方辦理保險理賠手續(xù)。

二、甲方________今后左腿出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

三、甲方________今后不得再因此事追究乙方________的任何責(zé)任。

四、本協(xié)議一式三份，由甲、乙方和監(jiān)督單位各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔(dān)協(xié)議中各自義務(wù)。

 

甲方：________               乙方：________

日期：________               日期：________

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