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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書樣本

2023-06-20 09:15

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甲方:_______________(醫(yī)療機構(gòu)) 乙方:_________________(患方) 甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議: 一、患者基本情況: 姓名:年齡:性別:籍貫:住址: 身份證號:住院號: 二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級: 三、醫(yī)療事故原因 四、賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費:元 2、誤工費:元 3、住院伙食補助費:元 4、陪護費:元 5、殘疾生活補助費:元 6、殘疾用具費:元 7、喪葬費:元 8、被撫養(yǎng)人生活費:元 9、交通費:元 10、住宿費:元 11、精神損害撫慰金:元 12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費:元(不超過2人) 合計:元 五、賠償款給付時間: 六、違約責任 1、出院處理: 2、如為死亡患者,尸體處理 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 甲方:乙方: 代理人:代理人: 日期:日期: 注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減。

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雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的,應當制作協(xié)議書。協(xié)議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等,并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。

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