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團(tuán)體健康險是什么呢？
來源：法律編輯整理 時間： 2023-07-29 08:44:38 334 人看過

團(tuán)體健康保險是以各種社會團(tuán)體為投保人，以其所屬員工為被保險人（包含團(tuán)體中的退休員工），當(dāng)被保險人因疾病或分娩住院時，由保險人負(fù)責(zé)對其住院期間的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用，以及在被保險人由于疾病或分娩致殘疾時，由保險人負(fù)責(zé)給付殘疾保險金的一種團(tuán)體保險。

團(tuán)體健康險理賠有妙招

越來越多的企事業(yè)單位給員工投保了團(tuán)體健康險，作為重要的員工福利措施?？墒?，由于團(tuán)體健康險通常是由單位進(jìn)行投保，很多人對于團(tuán)體健康險的保障范圍、理賠程序并不太關(guān)心，這就導(dǎo)致出險后提供的材料不足或者有誤，進(jìn)而影響理賠。

凡事都應(yīng)該知己知彼。被保險人首先需要了解自己享有的保險權(quán)益，才能更好地獲得保障。投保了團(tuán)體健康險后，員工需要了解的信息主要為保險責(zé)任、保障額度、保障期限、除外責(zé)任，以及具體申報理賠時需要提供的材料等，這些信息一般可以從保險公司為企業(yè)提供的員工手冊上了解到。一旦出險，客戶可以先向公司人力資源部門咨詢，或者撥打保險公司的熱線電話，再進(jìn)行相關(guān)理賠。

有的企業(yè)可能會同時向幾家不同的保險公司投保健康險，這在理賠過程中可能涉及到多次使用醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)的問題，客戶須在索賠申請表上注明還需要向其他保險公司索賠，并在提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件的同時，附上復(fù)印件。若只是部分補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，且實(shí)際賠付比例低于50％的，將提供給客戶費(fèi)用分割單并退回醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件，屆時，客戶可憑費(fèi)用分割單及醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件再向其他保險機(jī)構(gòu)索賠。

由于團(tuán)體健康險多適用于補(bǔ)償原則，若保險公司已經(jīng)全額給付醫(yī)療費(fèi)用或?qū)嶋H賠付比例高于50％的，將不再退還費(fèi)用收據(jù)。

業(yè)內(nèi)專家指出，團(tuán)體健康險客戶可能平時并不十分了解有關(guān)保障和理賠的手續(xù)，忽視了一些細(xì)節(jié)，而這些細(xì)節(jié)往往會令理賠程序更費(fèi)周折。為此，須提醒廣大團(tuán)體健康險客戶：為了順利理賠，客戶必須留意相應(yīng)保障項目的“責(zé)任免除”事項，同時對于以下細(xì)節(jié)應(yīng)予注意：

（1）非本人就診的費(fèi)用無法得到理賠，因此，不要讓他人代診。在此也提醒一下，應(yīng)仔細(xì)檢查申報理賠發(fā)票上的姓名是否與本人一致，如果不一致，基本上會遭到拒賠。導(dǎo)致這樣的原因可能有：有些醫(yī)院開具發(fā)票時可能將病人的姓名打錯，或者本人姓名與投保時已不一致，因此，客戶必須在這些環(huán)節(jié)盡量細(xì)心，如有改名，須提供有關(guān)機(jī)構(gòu)的更名證明或者戶口本等，最好能及時通過自己公司的人力資源部告知保險公司做好更新事宜。

（2）了解哪些是公司所購團(tuán)體健康險中指定的醫(yī)院，必須要前往這些醫(yī)院就診，如果在指定范圍之外，一般都不予理賠。

（3）在無特別約定的前提下，在醫(yī)院藥房以外的機(jī)構(gòu)購藥的費(fèi)用將不會獲得補(bǔ)償（如自行到社保定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用）。如果確實(shí)因?yàn)獒t(yī)院藥房無該種藥品，而需到外面購買，需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章。

（4）無病癥單純開藥：有的員工看病時讓醫(yī)生開一些與病情不相關(guān)的藥品，以備病時用或保健。這樣開出的藥品以及相關(guān)費(fèi)用將不會獲得賠償。

（5）提供的材料中要有與發(fā)票一致的病史，僅提供發(fā)票、無病史或者病史不完整，也會影響理賠。

（6）無病癥檢查視同例行的常規(guī)體檢，保險公司是不會予以報銷理賠的。因此，只有當(dāng)客戶有癥狀時進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查，符合報銷范圍的部分才能得到正常理賠。（唐元春）

《保險法》第二條，本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費(fèi)，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。

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    依據(jù)我國相關(guān)法律的規(guī)定，短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，產(chǎn)品參數(shù)包括保險金額、起付金額、給付比例等。《健康保險管理辦法》(2019.12.1生效)第十八條短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。產(chǎn)品參數(shù)，是指保險產(chǎn)品條款中根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項。第十九條保險公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案時，提交的申請材料應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由總精算師遵循審慎原則簽字確認(rèn)。保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法、自身風(fēng)險管理水平和投保團(tuán)體的風(fēng)險情況計算相應(yīng)的保險費(fèi)率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費(fèi)率計算方法以及費(fèi)率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品，如需改變費(fèi)率計算方法或者費(fèi)率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報送審批或者備
    2023-06-15
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#保險法
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    保險費(fèi)是指當(dāng)投保人參加保險時，根據(jù)其投保時所訂的保險費(fèi)率，向保險人交付的費(fèi)用。當(dāng)保險財產(chǎn)遭受災(zāi)害和意外事故造成全部或部分損失，或人身保險中人身發(fā)生意外時，保險人均要付給保險金。保險費(fèi)由保險金額、保險費(fèi)率和保險期限構(gòu)成。... 更多>

    #保險費(fèi)
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