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［內(nèi)容提要］：2002年最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實施以來，其中關(guān)于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的規(guī)定引起了社會的強(qiáng)烈反應(yīng)，各界態(tài)度褒貶不一，醫(yī)療界甚至在兩會上提出了暫停該規(guī)定的提案。對此，作者從對醫(yī)療糾紛的界定、醫(yī)療界的反應(yīng)、對醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的理解及其實施的意義等方面闡明了支持規(guī)定實施的立場。

［關(guān)鍵詞］：醫(yī)療糾紛，醫(yī)療行為，舉證責(zé)任倒置

舉證責(zé)任倒置是指提出權(quán)利請求和事實主張的一方當(dāng)事人承擔(dān)證據(jù)的責(zé)任。我國民事訴訟法對舉證責(zé)任的分配，通常遵循誰主張，誰舉證的原則。2002年4月，最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下稱《規(guī)定》）9月份正式實施，其中第四條第八項規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，即醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置。該規(guī)定實施以來，引起了社會的強(qiáng)烈反應(yīng)，各界持褒貶不一，有的甚至強(qiáng)烈反對。作者認(rèn)為，規(guī)定的實施，不僅切實維護(hù)了患者的權(quán)益，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是一個不斷完善、規(guī)范的良好契機(jī)。

一、對醫(yī)療糾紛的界定

醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療過失致患者損害這一領(lǐng)域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛可以分成兩類：一類是因為醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關(guān)，但發(fā)生的原因不同，前者致害的原因已發(fā)生醫(yī)療事故為前提，后者致害的原因是不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。

二、醫(yī)療界反應(yīng)強(qiáng)烈

規(guī)定實施以前，在醫(yī)療糾紛中患者由于種種不能克服的困難，多因舉證不能而敗訴，不能得到相應(yīng)的賠償，處于舉證劣勢地位。規(guī)定的實施，在醫(yī)療糾紛中確立了舉證責(zé)任倒置的證據(jù)分配原則，體現(xiàn)了法律保護(hù)受害人的立法宗旨。這對醫(yī)療界的震驚是不言而喻的，認(rèn)為這是一種舉證責(zé)任之所在、即敗訴之所在的證據(jù)分配原則。主要有以下幾種意見：

（－）、擔(dān)心患者沒有了舉證責(zé)任后，醫(yī)院的醫(yī)療糾紛會越來越多。醫(yī)院的這種擔(dān)心是因多方的誤導(dǎo)產(chǎn)生的，或者說是有根據(jù)的?！兑?guī)定》出臺實施以來，很多法院的法官認(rèn)為只要患者到醫(yī)院就醫(yī)時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的糾紛，患者不需要承擔(dān)任何證明責(zé)任，即所有證明責(zé)任均由醫(yī)院承擔(dān)。這種錯誤的理解誤導(dǎo)了醫(yī)院和患者，醫(yī)療糾紛案件一時迅速增加，醫(yī)院自顧不暇，疲于應(yīng)付。

（二）、醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門不斷發(fā)展的自然科學(xué)，世界各地區(qū)醫(yī)學(xué)水平發(fā)展的不平衡，醫(yī)療資源的分配不均，致其自身仍然存在許多說不清、道不明的情況，加之患者自身客觀或主觀方面的諸多因素影響，在醫(yī)療糾紛訴訟中有舉證不能的情況。如醫(yī)療意外，難以避免的各種并發(fā)癥，猝死（不明原因的突然死亡）等。

（三）、擔(dān)心患者不配合醫(yī)院的治療，即由患者自身的原因造成醫(yī)院的舉證不能。隱瞞病史、敘述不清造成的誤診、誤治?；颊叩结t(yī)院治療前的情況醫(yī)院并不了解，一些特殊疾病的隱匿性，很難通過普通檢查發(fā)現(xiàn)，不得不通過CT、核磁及其他先進(jìn)儀器檢查排除或確診，而稍有癥狀就進(jìn)行諸如此類的全身檢查，如檢查后患者一切正常，又有增加患者負(fù)擔(dān)的嫌疑，有的患者根本不配和檢查，造成醫(yī)院與患者矛盾的加深、信任危機(jī)。這樣醫(yī)院就陷于兩難的境地，由此造成的誤診、誤治，醫(yī)院也很難舉證。

基于醫(yī)院以上的幾點(diǎn)擔(dān)心，醫(yī)院似乎成了醫(yī)療糾紛中的弱勢群體，似乎加重了作為當(dāng)事人的醫(yī)院一方的職業(yè)責(zé)任，加重了醫(yī)院與患者的訴訟中的敗訴風(fēng)險。因此醫(yī)療界對最高人民法院的司法解釋中關(guān)于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的規(guī)定持反對意見，建議暫停。具有代表性的是在2003年兩會上，廣東省人民醫(yī)院院長林曙光代表向大會提交了一份議案，從醫(yī)院的種種難度出發(fā)，建議暫停醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置。這基本代表了證據(jù)實施以來醫(yī)療界的意見。

三、正確理解醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置

首先，醫(yī)院與患者之間發(fā)生的侵權(quán)糾紛并不都適用醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置。司法解釋中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，如果醫(yī)院與患者之間的糾紛不是因醫(yī)療行為引起的，則不適用關(guān)于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，應(yīng)該按一般的民事侵權(quán)案件訴訟，適用民事訴訟法中誰主張、誰舉證的證據(jù)分配原則。

其次，即使是因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，醫(yī)院的舉證責(zé)任也不是完全的倒置，司法解釋規(guī)定的只是部分舉證責(zé)任倒置，患者也承擔(dān)一定的舉證責(zé)任，即對侵害事實的成立承擔(dān)舉證責(zé)任。最高人民法院關(guān)于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的司法解釋頒布后，許多患者對該規(guī)定產(chǎn)生了誤解，認(rèn)為只要是因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，均由醫(yī)院承擔(dān)舉證責(zé)任。對此，最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問時明確指出：第一、患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)初步舉證責(zé)任。在醫(yī)療損害賠償訴訟中，患者應(yīng)當(dāng)對損害賠償請求權(quán)的成立，負(fù)有初步的舉證責(zé)任。即原告首先應(yīng)當(dāng)證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，接受過被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療，并因此受到損害。這種證據(jù)法理論上提出證據(jù)責(zé)任。如果患者不能提供證據(jù)對上述問題提供證據(jù)予以證明，其請求權(quán)是不能得到人民法院支持的。第二、舉證責(zé)任是可以轉(zhuǎn)移的。如果患者對損害賠償請求權(quán)成立的證明達(dá)到了表見真實的程度，證明責(zé)任就向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。也就是說這樣的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)反駁原告的訴訟請求，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)證明其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或其醫(yī)療行為沒有過錯，這是合情合理的。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提出具有合理說服力，足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。從這種意義上講，醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任并非倒置，而是舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的結(jié)果。由最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問可以看出，即便是因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，也并不是完全舉證責(zé)任倒置，而是部分的舉證責(zé)任倒置。

最后，最高人民法院司法解釋中確定醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置是有依據(jù)的。首先，根據(jù)舉證責(zé)任分配的原理，舉證責(zé)任公平分配應(yīng)考慮舉證的可能性，這是由證據(jù)距當(dāng)事人距離的遠(yuǎn)近決定的。由于醫(yī)療過程的高技術(shù)性和信息的不公開性，作為患者的原告距離證據(jù)的來源較遠(yuǎn)，取的證據(jù)的可能性甚微，如果按照誰主張，誰舉證的原則，作為原告的患者一方幾乎注定要敗訴。相反，作為被告的醫(yī)院，掌握著各種醫(yī)療專業(yè)知識和技能以及各種診療常規(guī)和操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員可以從多方面來證明自己沒有過錯，要拿出相應(yīng)的證據(jù)并不能，因此由醫(yī)院對過錯事實承擔(dān)舉證的責(zé)任，更有利于查清事實，符合舉證責(zé)任的實質(zhì)分配要件。其次，對醫(yī)療糾紛因果關(guān)系和醫(yī)療過失的認(rèn)定，涉及醫(yī)療領(lǐng)域的專門問題，一般都需要通過醫(yī)學(xué)會組織專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定才能認(rèn)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的舉證責(zé)任無非是申請醫(yī)學(xué)鑒定、啟動鑒定程序。這種意義上的舉證責(zé)任倒置，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言并沒有明顯加重其負(fù)擔(dān)，完全沒有必要對這個問題過渡的擔(dān)心。

四、醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置意義深遠(yuǎn)

回顧《規(guī)定》實施以前，由于醫(yī)療過程技術(shù)性強(qiáng)，信息不對稱，患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的，在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少，于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈，醫(yī)護(hù)人員被毆事件屢有發(fā)生。《規(guī)定》實施以來，取得了良好的社會效果，患者的生命和身體健康權(quán)利得到了法律的切實保護(hù)，醫(yī)院、醫(yī)生的傳統(tǒng)心理定式被打破，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、操作規(guī)范程度都有了質(zhì)的提高，不斷得到社會廣大人民群眾的認(rèn)可。不可否認(rèn)，醫(yī)療行為必然伴隨著風(fēng)險，《規(guī)定》的實施增加了醫(yī)院的賠償責(zé)任，醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)娘L(fēng)險需要由分散機(jī)制。按照國際慣例，醫(yī)療事故的善后處理主要依靠醫(yī)療保險制度，中國人民保險公司已經(jīng)于2000年推出了醫(yī)療責(zé)任險，并已與許多醫(yī)療單位簽訂了保險合同，部分的分擔(dān)了醫(yī)療單位的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險。面對這種良好局面，醫(yī)院不妨平息怨氣，減少對立，加強(qiáng)與患者的溝通、對話，把精力放到完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控上，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，以患者為本，堵住醫(yī)院管理上的漏洞；提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，不斷提高醫(yī)療水平，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，并以此為契機(jī)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的健康發(fā)展，實現(xiàn)患者與醫(yī)院的雙贏。

醫(yī)療糾紛中適用的舉證責(zé)任倒置的特征

1、醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置為法定舉證責(zé)任倒置，必須適用，法官沒有自由裁量權(quán)。

2、醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任倒置為部分反駁主張舉證責(zé)任倒置，即過錯和因果關(guān)系反駁主張舉證責(zé)任倒置。在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，“舉證責(zé)任倒置”并不意味著舉證責(zé)任完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，作為原告的患者就不承擔(dān)舉證責(zé)任了，首先原告應(yīng)提供其在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診即與就診機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療關(guān)系和原告有損害后果。由于醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，實行的是過錯責(zé)任推定原則，所以，在原告提供了上述證據(jù)后，舉證責(zé)任就轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上，就首先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須證明自己在醫(yī)療活動中沒有過錯和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)醫(yī)療損害賠償?shù)呢?zé)任。

在醫(yī)療事故糾紛中，部分證據(jù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，如患者的病例、治療方案等，此時如果患者提出要求，舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)，否則患者的索賠被視為有效。