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1993年4月4日，無錫市某化工公司所屬聚氯乙烯廠，一名清釜工在清理聚合釜內(nèi)的塑化物時(shí)，因安全防護(hù)不夠和安全管理不善，導(dǎo)致吸人大量聚氯乙烯中毒死亡。

事故經(jīng)過：

4月4日，清釜工王某接受任務(wù)，準(zhǔn)備清理1號(hào)聚合釜。按照規(guī)定，清理聚合釜時(shí)應(yīng)填寫作業(yè)票證，由班長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)人、作業(yè)人共同簽名，并且在清理聚合釜時(shí)需要有監(jiān)護(hù)人從事監(jiān)護(hù)工作。但王某沒有認(rèn)真按規(guī)定去辦，自己一人代替班長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)人簽名。清釜時(shí)，由于1號(hào)釜閥門未關(guān)嚴(yán)，4號(hào)釜出料時(shí)聚氯乙烯由1號(hào)釜底出料管道漏人1號(hào)釜內(nèi)。王某急于完成清釜工作，未做好安全防護(hù)工作(戴防毒面具)，從而導(dǎo)致傷害事故的發(fā)生。

事故教訓(xùn)與防范措施：

事故發(fā)生后，對(duì)事故原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在造成事故的諸多直接和間接原因中，作業(yè)票證的管理不善是主要原因。

(1)清釜票填寫不嚴(yán)肅。王某進(jìn)人1號(hào)釜進(jìn)行清釜作業(yè)的作業(yè)證上作業(yè)人、班長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)人的簽名均是一個(gè)人的填寫筆跡(經(jīng)鑒定為王某一人所寫)，使有實(shí)效的監(jiān)護(hù)落空。

(2)未執(zhí)行一釜一票制。從1號(hào)釜清釜票證看，4號(hào)釜?jiǎng)偝鐾炅?，尚未清釜，但票證上寫明4號(hào)釜已清理。由此分析，在作業(yè)票證的管理上，既沒有遵守一釜一票制度，內(nèi)容也隨意填寫，并不確實(shí)。

(3)缺乏測(cè)試數(shù)據(jù)。按照進(jìn)釜安全規(guī)定要求，清釜作業(yè)人員在人釜前應(yīng)經(jīng)過排料、清洗、置換、測(cè)試等工作，但這次置換排空只憑經(jīng)驗(yàn)，缺乏分析手段，因此作業(yè)票證上沒有測(cè)試數(shù)據(jù)。事后模擬試驗(yàn)顯示，1號(hào)釜內(nèi)的聚氯乙烯的含量是標(biāo)準(zhǔn)值的1349倍。

(4)該關(guān)嚴(yán)的閥門未關(guān)嚴(yán)。為防止出料誤操作和泄漏，釜底兩個(gè)出料閥門都應(yīng)關(guān)閉關(guān)嚴(yán)，清釜作業(yè)前所填作業(yè)票證上填寫的是已關(guān)好，實(shí)際情況卻與事實(shí)不符。導(dǎo)致在無人檢查的情況下，4號(hào)釜出料時(shí)聚氯乙烯由1號(hào)釜底出料管道漏入1號(hào)釜內(nèi)。

(5)承包作業(yè)缺乏檢查。清釜作業(yè)實(shí)行承包后，操作者工作完畢可以回家休息。所以王某在未通知任何人的情況下，急于人釜作業(yè)，想盡快回家休息，人釜作業(yè)各類措施如監(jiān)護(hù)、分析數(shù)據(jù)、佩戴防毒面具等，均未落實(shí)。