民事糾紛調(diào)解協(xié)議書 甲方：______年齡：______住址：______身份證號碼：________________________ 方：______年齡：______住址：______身份證號碼：________________________ 丙方：____________ 丁方：____________ 甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實際狀況，就xxxx年xx月xx日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下： 一、各方確認甲方于xxxx年xx月xx日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認; 二、甲方于xxxx年xx月xx日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認; 三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方職責，即方職責為______%，方職責為______%，方職責為______%; 四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。 五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。 甲方(簽字)：____________ 乙方(簽字)：____________ 丙方：____________ 丁方：____________ 見證人(簽字)：____________ 簽約日期：______年____月____日 簽約地點：____________

（一）雙方基本信息，事情起因經(jīng)過等。 （二）協(xié)議內(nèi)容：被告一次性賠償原告醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等,原告放棄追究被告的一切刑事責任。 （三）雙方簽字，寫明日期。