甲方：性別：出生年月：年月日身份證碼：家庭住址：電話： 乙方：公司住所地：法人代表： 鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達(dá)成協(xié)議如下： 一、賠償金額： 1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于2016年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥元。 2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護(hù)理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。 二、付款期限： 本協(xié)議第一條第2項確認(rèn)的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣2016年8月31日前付人民幣余款人民幣于2008年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：. 三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。 四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利; 五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利; 六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。 七、違約責(zé)任： 1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。 2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。 八、以上條款雙方均自愿遵守。 九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。 甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：日期： 乙方簽字：日期：

1、發(fā)生工傷事故的經(jīng)過、情況描述等； 2、支出的醫(yī)療費、護(hù)理費、住院伙食費、交通住宿費、輔助器具費用等； 3、賠償金額，是用人單位向工傷職工支付的賠償款； 4、支付方式、支付期限，寫明以什么方式支付、什么時間支付； 5、違約責(zé)任，主要寫明用人單位不按照協(xié)議約定賠償要承擔(dān)的責(zé)任； 6、雙方承諾，寫明雙方履行協(xié)議以后，不再追究對方的法律責(zé)任。