工傷鑒定申請(qǐng)書(shū) XXXX單位： XX勞動(dòng)和社會(huì)保障局：我叫XXX，今年XX歲。漢族，住XXXXXX，身份證號(hào)XXXXXXX，系XXXXXXXXX員工。我于XX年XX月XX日XX時(shí)，在工作中致工傷，造成。，經(jīng)過(guò)XX天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了。，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。禮申請(qǐng)人：XXX XX年XX月XX日注意事項(xiàng)：一、申請(qǐng)工傷勞動(dòng)能力鑒定，應(yīng)提交以下材料：（一）北京市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表；（二）《認(rèn)定工傷決定書(shū)》原件和復(fù)印件；（三）有效的醫(yī)療診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整的病歷材料；（四）居民身份證或者其他有效身份證明原件和復(fù)印件；（五）申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，還需提交勞動(dòng)能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；（六）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。二、身份證件類型、申請(qǐng)鑒定原因、申請(qǐng)鑒定類型、申請(qǐng)主體等欄目，請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√選擇。三、申請(qǐng)鑒定人員本人意見(jiàn)一欄，應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實(shí)，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應(yīng)寫(xiě)明簽名人與申請(qǐng)鑒定人員本人的親屬關(guān)系，并提供關(guān)系證明。四、用人單位意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意勞動(dòng)能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實(shí)，并加蓋單位公章。五、填表請(qǐng)用鋼筆或簽字筆，字跡工整。