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本地工傷醫(yī)療是否能在本地報(bào)銷

2023-06-01 10:17

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根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條和各地規(guī)定,工傷職工遭受事故傷害,應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,因?yàn)閰f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件限制,由協(xié)議地區(qū)三級(jí)醫(yī)院書面建議,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),可以轉(zhuǎn)往外地治療。但一般遵循層層轉(zhuǎn)院原則,不支持回老家治療,老家醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于轉(zhuǎn)往醫(yī)院所在地除外?,F(xiàn)工傷職工未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院,一般而言,治療費(fèi)用不可以報(bào)銷。但經(jīng)卻因本地醫(yī)療條件限制必須轉(zhuǎn)院治療的,可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說明情況,爭(zhēng)取社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)特事特辦。《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療,享受工傷醫(yī)療待遇。職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi),以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明,報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用從工傷保險(xiǎn)基金支付,基金支付的具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。

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外地醫(yī)保是否能在本地醫(yī)院報(bào)銷視情況而定。具體情況如下:外地醫(yī)??ㄈ绻谕獾剡M(jìn)行過備案登記,而且長(zhǎng)期在本地住,已經(jīng)選擇過定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為自己的定點(diǎn)醫(yī)院,需要在本地就醫(yī)治療,在定點(diǎn)的醫(yī)院就可以進(jìn)行報(bào)銷;如果沒有經(jīng)過備案登記報(bào)銷的,需要先墊付醫(yī)療費(fèi),然后回到當(dāng)?shù)厝?bào)銷。

張麗麗律師

北京市京師律師事務(wù)所

1、報(bào)銷比例:一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元,以后每次650元。支付比例分三個(gè)檔,以三級(jí)醫(yī)院為例,起伏標(biāo)準(zhǔn):3萬元,在職85%,退休91%,3萬-4萬在職90%,退休94%,4萬以上,在職95%,退休97%。 2、普通住院90天為一個(gè)結(jié)算周期。精神病住院360天為一個(gè)結(jié)算周期,起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元,住院大額的支付比例一律為70%; 3、報(bào)銷范圍:參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用; 4、就醫(yī)管理:如單位足額交費(fèi),個(gè)人只需交納部分住院預(yù)付金,即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍; 5、報(bào)銷流程:出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算清自費(fèi)和自負(fù)部分金額,統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

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