甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))　　乙方：___________________(患方)　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：　　一、患者基本情況：　　姓名：_________年齡：______性別：_____籍貫：_________________住址：_______________　　身份證號(hào)：______________________住院號(hào)：_____________________　　疾病診斷：________________________________________________________　　治療結(jié)果：________________________________________________________　　二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：__________________________　　三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________　　四、賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費(fèi)：__________元; 2、誤工費(fèi)：__________元; 3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：__________元; 4、陪護(hù)費(fèi)：__________元; 5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：__________元; 6、殘疾用具費(fèi)：__________元; 7、喪葬費(fèi)：__________元; 8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：__________元; 9、交通費(fèi)：__________元; 10、住宿費(fèi)：__________元; 11、精神損害撫慰金：__________元; 12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：__________元(不超過(guò)2人)　　合計(jì)：__________元　　五、賠償款給付時(shí)間：____________________　　六、違約責(zé)任　　七、其他 1、出院處理：____________________ 2、如為死亡患者，尸體處理：______ 3、其他：________________________　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效?！　〖追剑篲____________乙方：____________　　代理人：___________代理人：__________　　日期：_____________日期：____________　　見(jiàn)證人：___________日期：____________