因病喪失勞動能力申請書模板 一、基本情況 1、“申請人”：填寫申請鑒定人姓名。 2、“性別”填寫“男”或“女”。 3、“出生年月”與二代居民身份證“公民身份號碼”填寫應一致。 4、“身份證號”填寫二代居民身份證“公民身份號碼”。 5、“家庭住址”填寫本人現住址。 6、“申請人聯(lián)系電話”填寫本人的家庭電話或手機。 7、“申請人檔案所在單位”填寫存放在國家規(guī)定具有人事檔案管理資格的單位。 8、“申請人家屬”填寫申請人直系親屬、近親屬(直系親屬是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孫子女(外孫子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近親屬是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶)。 9、“與本人關系”填寫“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。 10、“申請人家屬聯(lián)系電話”填寫家屬的家庭電話或手機。 二、需要材料 (1)填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當場通知單位聯(lián)系人，喪失勞動能力鑒定。 (2)疾病認定決定書原件及復印件。 (3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復印件。 (4)提供完整連續(xù)的病歷材料。注意：特殊疾病需要更多材料。例如：聽力受損需提供電測聽的聽覺誘發(fā)電位檢測報告。 三、查體申請 查體申請預留三空項，填寫醫(yī)院開具診斷證明達到法律規(guī)定標準的疾病，與申請人的患病情況填寫的疾病應相一致，查體申請?zhí)顚懙募膊∽鰹殍b定部門組織查體的依據。未能開具診斷證明的疾病不能填寫，也不做為查體依據。 四、申請書的填寫和簽字 《完全喪失勞動能力鑒定申請書》由鑒定申請人填寫并簽字，確實因身體原因必須由他人代寫的，鑒定申請書填寫的家屬負責并在申請書落款處簽字注明代寫。