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江蘇工傷認(rèn)定申請書應(yīng)該怎樣寫呢?

2022-07-28 17:18

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申請人:嚴(yán)某,性別男,,身份證號碼:。 被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話: 請求事項(xiàng):請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在2013年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由2013年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,2013年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份 申請人:= 20**年**月**日

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