甲：乙：我們的孩子ＸＸ于ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日在ＸＸ地被同學(xué)ＸＸ折斷牙齒，進(jìn)入ＸＸ醫(yī)院治療，現(xiàn)在治療結(jié)束，雙方監(jiān)護(hù)人根據(jù)平等協(xié)商的原則，協(xié)商后達(dá)成協(xié)議。一、甲希望一次賠償乙兒童醫(yī)療費(fèi)和其他費(fèi)用合計(jì)人民幣整合（￥二、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用、或主張其他權(quán)利。三、本協(xié)議是雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，不存在欺詐、恐嚇情況，是雙方的真實(shí)意義。四、本協(xié)議簽訂時，甲方即向乙方一次性付清賠償款；五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議一經(jīng)簽訂，即對雙方產(chǎn)生拘束力，任何一方不得反悔六、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，具同等效力。七、本協(xié)議由雙方當(dāng)事人簽字或按指紋生效。甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）日期：ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日。

《中華人民共和國民法典》第一百四十六條行為人與相對人以虛假的意思表示實(shí)施的民事法律行為無效。 以虛假的意思表示隱藏的民事法律行為的效力，依照有關(guān)法律規(guī)定處理。 《中華人民共和國民法典》第五條民事主體從事民事活動，應(yīng)當(dāng)遵循自愿原則，按照自己的意思設(shè)立、變更、終止民事法律關(guān)系。 《中華人民共和國民法典》第四百七十條合同的內(nèi)容由當(dāng)事人約定，一般包括下列條款： （一）當(dāng)事人的姓名或者名稱和住所； （二）標(biāo)的； （三）數(shù)量； （四）質(zhì)量； （五）價(jià)款或者報(bào)酬； （六）履行期限、地點(diǎn)和方式； （七）違約責(zé)任； （八）解決爭議的方法。 當(dāng)事人可以參照各類合同的示范文本訂立合同。