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社保的報(bào)銷比例和范圍的具體細(xì)節(jié)是怎樣規(guī)定的?

2022-07-21 18:37

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醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例: 1、門、急診醫(yī)療費(fèi)用:在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過2000元以上部分。 2、結(jié)算比例:合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報(bào)銷50%,個(gè)人自付50%;在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門、急診報(bào)銷最高數(shù)額為2萬元。 3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等),作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證。 4、三種特殊病的門診就醫(yī):參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時(shí),由參保人就醫(yī)的二、三級定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”,并填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批表》,報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院,不能到定點(diǎn)零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的,參照住院進(jìn)行結(jié)算。 社保的報(bào)銷比例和范圍是通過國家立法,按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由用人單位和職工個(gè)人按時(shí)足額繳納。不按時(shí)足額繳納的,不計(jì)個(gè)人帳戶,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。 醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí),由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。 中國職工的醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān),避免浪費(fèi)。發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故需要進(jìn)行治療是按比例付保險(xiǎn)金。

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張麗麗律師

北京市京師律師事務(wù)所

社保報(bào)銷的范圍是醫(yī)藥費(fèi)、輔助檢查、手術(shù)費(fèi)以及60周歲以上老人住院的治療和護(hù)理費(fèi)。 社保報(bào)銷的比例為一級醫(yī)院,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分按 90%進(jìn)行報(bào)銷支付;二級醫(yī)院,在起付標(biāo)準(zhǔn)至 10000元(含)的部分按 85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按 90%進(jìn)行報(bào)銷支付;三級醫(yī)院,在起付標(biāo)準(zhǔn)至 5000元(含)的部分按 80%支付、5000元至 10000元(含)的部分按 85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按 90%進(jìn)行報(bào)銷支付;其退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高 5%的報(bào)銷支付。對于具體比例是需要根據(jù)其各個(gè)地方醫(yī)院以及社保局的規(guī)定確認(rèn)的,其具體比例請以實(shí)際為準(zhǔn)。

張神兵律師

廣東律參律師事務(wù)所

1、門診、急診報(bào)銷比例:在職職工到醫(yī)院的門診、急診看病后,2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷,長沙城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷,報(bào)銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。而無論哪一類人,門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。 2、住院報(bào)銷比例: (1)住院費(fèi)用目前一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí),無論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定,就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬元。 (2)住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān),如住的是三級醫(yī)院,從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費(fèi)用,職工支付15%,也就是報(bào)銷85%;3萬元到4萬元的費(fèi)用,職工支付10%,報(bào)銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費(fèi)用,則95%都可以報(bào)銷,職工只要支付5%。而退休人員個(gè)人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%,但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的,都由個(gè)人支付。

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