申請(qǐng)人：×××(填寫(xiě)申請(qǐng)人的基本情況。其中，公民申請(qǐng)復(fù)議的，須填寫(xiě)姓名、性別、年齡、具體工作單位及職務(wù)或具體所在地及身份;法人或其他組織申請(qǐng)復(fù)議的，直接填寫(xiě)單位全稱即可) 身份證號(hào)碼：××××××××××××(法人或其他組織申請(qǐng)復(fù)議的，不列此項(xiàng)) 住(地)址及聯(lián)系方式：×××××××××××××(公民申請(qǐng)復(fù)議的，填寫(xiě)身份證記載的住址、現(xiàn)住所(通信)地址及聯(lián)系方式;法人或其他組織申請(qǐng)復(fù)議的，填寫(xiě)單位住所地通信地址及聯(lián)系方式) 法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：×××(公民申請(qǐng)復(fù)議的，不列此項(xiàng)) 委托代理人：×××(沒(méi)有委托代理人的，不列此項(xiàng)) 被申請(qǐng)人：×××××××××××××××××× 地址：×××××××××××××××××××× 法定代表人：××××××××××××××××× 案由：申請(qǐng)人×××不服被申請(qǐng)人×××作出的××××××(具體行政行為名稱)，向×××(行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)申請(qǐng)行政復(fù)議。 一、復(fù)議請(qǐng)求 (一)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的××××××(具體行政行為名稱)或確認(rèn)被申請(qǐng)人的××××××(具體行政行為名稱)行政行為違法; (二)×××××××××; ……。 二、申請(qǐng)行政復(fù)議的主要事實(shí)、理由和依據(jù) (一)×××××××××; (二)×××××××××; (三)×××××××××; ……。 此致 ××××××(行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱) 附件： 1.身份證明復(fù)印件(公民申請(qǐng)復(fù)議的，提供身份證復(fù)印件即可;法人或其他組織申請(qǐng)復(fù)議的，須提供單位出具的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人身份證明、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件及單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或工商登記證明復(fù)印件) 2.授權(quán)委托書(shū)(申請(qǐng)人沒(méi)有委托代理人的，不列此項(xiàng)) 3.證據(jù)材料清單及證據(jù)材料(申請(qǐng)人須在證據(jù)材料清單上簽名或蓋章) 申請(qǐng)人：×××(簽名或單位蓋章) ××××年××月××日