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醫(yī)療賠償協(xié)議書怎樣寫

2021-03-17 12:32

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專業(yè)分析:

甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 乙方:_________________(患方) 甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議: 第一條、患者基本情況: 姓名:年齡:性別:籍貫:住址: 身份證號(hào):住院號(hào): 疾病診斷: 治療結(jié)果: 第二條、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí): 第三條、醫(yī)療事故原因: 第四條、賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費(fèi):元; 2、誤工費(fèi):元; 3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元; 4、陪護(hù)費(fèi):元; 5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元; 6、殘疾用具費(fèi):元; 7、喪葬費(fèi):元; 8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元; 9、交通費(fèi):元; 10、住宿費(fèi):元; 11、精神損害撫慰金:元; 12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi):元(不超過2人) 合計(jì):元 第五條、賠償款給付時(shí)間: 第六條、違約責(zé)任: 第七條、其他 1、出院處理: 2、如為死亡患者,尸體處理: 3、其他事項(xiàng): 第八條、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 甲方: 乙方: 日期:年月日

法律依據(jù):

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十七條規(guī)定,雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。 協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等,并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。

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