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道路交通事故合同范本怎么寫?

2022-07-27 19:08

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甲方:____________________(醫(yī)療機構(gòu)) 乙方:______________________(患方) 甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議: 一、患者基本情況: 姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住址:_____ 身份證號:_____住院號:_____ 疾病診斷:_____ 治療結(jié)果:_____ 二、方共同認定的醫(yī)療事故等級: 三、醫(yī)療事故原因 四、賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費:_____元; 2、誤工費:_____元; 3、住院伙食補助費:_____元; 4、陪護費:_____元; 5、殘疾生活補助費:_____元; 6、殘疾用具費:_____元; 7、喪葬費:_____元; 8、被撫養(yǎng)人生活費:_____元; 9、交通費:_____元; 10、住宿費:_____元; 11、精神損害撫慰金:_____元; 12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費:_____元(不超過2人) 合計:_____元 五、_償款給付時間: 六、違約責任 七、其他 1、出院處理: 2、如為死亡患者,尸體處理 3、其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 甲方:_____乙方:_____ 代理人:_____代理人:_____ 日期:_____日期:_____ 見證人:_____ 日期:_____

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