申請人：×××（填寫申請人的基本情況。其中，公民申請復議的，須填寫姓名、性別、年齡、具體工作單位及職務或具體所在地及身份；法人或其他組織申請復議的，直接填寫單位全稱即可) 身份證號碼：××××××××××××（法人或其他組織申請復議的，不列此項） ?。ǖ兀┲芳奥?lián)系方式：×××××××××××××（公民申請復議的，填寫身份證記載的住址、現(xiàn)住所（通信）地址及聯(lián)系電話；法人或其他組織申請復議的，填寫單位住所地通信地址及聯(lián)系電話） 法定代表人（或主要負責人）：×××（公民申請復議的，不列此項） 委托代理人：×××（沒有委托代理人的，不列此項） 被申請人：×××××××××××××××××× 地址：×××××××××××××××××××× 法定代表人：××××××××××××××××× 案由：申請人×××不服被申請人×××作出的××××××（具體行政行為名稱），向×××（行政復議機關名稱）申請行政復議。 一、復議請求 （一）撤銷被申請人作出的××××××（具體行政行為名稱）或確認被申請人的××××××（具體行政行為名稱）行政行為違法； （二）×××××××××； ……。 二、申請行政復議的主要事實、理由和依據(jù) （一）×××××××××； （二）×××××××××； （三）×××××××××； ……。 此致 ××××××（行政復議機關名稱） 附件： 1.身份證明復印件（公民申請復議的，提供身份證復印件即可；法人或其他組織申請復議的，須提供單位出具的法定代表人或主要負責人身份證明、法定代表人或主要負責人身份證復印件及單位營業(yè)執(zhí)照、農(nóng)村集體經(jīng)濟組織證明書或工商登記證明復印件） 2.授權(quán)委托書（申請人沒有委托代理人的，不列此項） 3.證據(jù)材料清單及證據(jù)材料（申請人須在證據(jù)材料清單上簽名或蓋章） 申請人：×××（簽名或單位蓋章） 法定代表人：×××（個人申請，不列） ××××年××月××日