1、一般項(xiàng)目;封面應(yīng)填寫姓名、性別、出生年月(幼兒寫到月齡)、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史及就診日期(年、月、日，急診患者加注時(shí)、分)由掛號(hào)收費(fèi)處完成。急診加注時(shí)、分有接診醫(yī)生負(fù)責(zé)。 2、主訴：主要癥狀+部位+時(shí)間 3、病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出(包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史) 4、體檢：有一般情況，陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征(?？漆t(yī)院應(yīng)有針對(duì)性檢查) 5、急危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等記錄。搶救無效的病例，應(yīng)有搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 6、其他必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄。 7、診斷：有診斷或初步診斷。“待查”則應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。 8、處理：應(yīng)正確、合理、及時(shí)。法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。 9、復(fù)診病例應(yīng)記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性體征、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室和其他器械檢查、診斷或修正診斷。 10、三次門診不能確診者應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并注明會(huì)診意見。 11、書寫應(yīng)字跡清楚，易于辨認(rèn)。 12、醫(yī)生簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。并加簽工號(hào)。