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個人工傷認(rèn)定自述材料具體應(yīng)該怎么填寫?

2022-08-08 19:17

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以下是鑒定個人工傷認(rèn)定自述材料申請范本: 申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。 被申請人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××職務(wù) 聯(lián)系電話:×××××× 請求事項:請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。 事實及理由:申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。 根據(jù)《條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致××縣(市)部門申請人(簽字):××20××年××月××日

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