申請(qǐng)復(fù)議申請(qǐng)人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址。法定代表人：法人或者其他組織的名稱(chēng)、地址、姓名和職務(wù)。委托代理人：（基本情況）被申請(qǐng)人：姓名、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。法定代表人：（基本情況）案由：不服（單位年、月、日處理決定，申請(qǐng)復(fù)議。申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由①事實(shí)。應(yīng)當(dāng)客觀陳述所有引起具體行政行為的案件事實(shí)，指出被申請(qǐng)人作出具體行政行為時(shí)認(rèn)定的事實(shí)與客觀情況不符。為了證明所陳述的事實(shí)，應(yīng)列出相關(guān)書(shū)證、物證、證人證言等證據(jù)材料，證人應(yīng)寫(xiě)明證人的姓名、職業(yè)和地址。在概括事實(shí)的基礎(chǔ)上，引用相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，推理論證復(fù)議請(qǐng)求的合法性。申請(qǐng)人：（蓋章）法定代表人：（簽章）年月日附：本申請(qǐng)書(shū)副本。決定書(shū)的原處理。其他證明文件。

《公安機(jī)關(guān)辦理行政復(fù)議案件程序規(guī)定全文》第十八條 書(shū)面申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)提交《行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)》，載明以下內(nèi)容： (一)申請(qǐng)人及其代理人的姓名、性別、出生年月日、工作單位、住所、聯(lián)系方式，法人或者其他組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、住所、聯(lián)系方式； (二)被申請(qǐng)人的名稱(chēng)、地址、法定代表人的姓名； (三)行政復(fù)議請(qǐng)求； (四)申請(qǐng)行政復(fù)議的事實(shí)和理由； (五)申請(qǐng)行政復(fù)議的日期。 《行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)》應(yīng)當(dāng)由申請(qǐng)人簽名或者捺指印。