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工傷認(rèn)定書怎么填寫?

2022-03-23 19:37

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專業(yè)分析:

1、《工傷認(rèn)定申請表》(一式兩份)或《工傷認(rèn)定簡易處理表》(一式四份); 2、受傷害職工身份證原件及復(fù)印件; 3、用人單位與受傷害職工之間的勞動關(guān)系證明(原件及復(fù)印件),其中單位未參加工傷保險的,需提供用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政部門出具的公司注冊登記情況證明; 4、考勤記錄原件及復(fù)印件(加蓋單位公章); 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證明材料原件及復(fù)印件,包括:首次門診病歷、出院病歷、疾病診斷書(申請工傷認(rèn)定時受傷害職工尚未出院的情況下提供)、首次X線、CT、MRI報告單等。其中脊柱(頸椎、胸椎、腰椎)損傷者,需提供受傷害后一周內(nèi)的磁共振報告單; 6、書面旁證材料(證人證言)原件兩份(兩個證人各一份),附證明人身份證復(fù)印件;

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申請人:** 職工姓名:**性別:**年齡:** 身份證號碼:****** 用人單位:***** 職業(yè)/工種/工作崗位:****** 事故時間:****年**月**日 事故地點: 診斷時間:****年**月**日 受傷害部位/職業(yè)病名稱: 受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論: _____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下: 同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。 如對本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。 (工傷認(rèn)定專用章) ****年**月**日 注:本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。 編號:******

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