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工傷鑒定申請委托書要怎么寫

2022-06-13 20:30

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工傷認定申請書申請人:名字,男,年、月、日出生,漢族,籍貫,住址,是某公司職工。被告:某公司,地址:……法定代表人:名字任某職務聯(lián)系電話:……請求事項請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。事實及理由:申請人是……公司職工,年、月被招入公司,擔任××工作,在年、月、日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

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張麗麗律師

北京市京師律師事務所

本人于什么日期在工作中受傷,因身體原因,行動不便,現(xiàn)委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜,請貴局予以方便、支持。受委托人姓名、性別、聯(lián)系電話、工作單位及職務、經(jīng)常居住地、委托權限、申報工傷認定、領取工傷結論書等。委托人、日期。注意提交用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料。

張麗麗律師

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