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一、事故經(jīng)過

2003年4月23日0時20分，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一號轉(zhuǎn)爐出第1爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號鋼包車開到吹氬處吹氬。0時30分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛3號80t天車落鉤掛包(雙鉤)準(zhǔn)備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某近站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在距鋼包5m處)指揮掛包。陳某僅看到東側(cè)鉤掛好后，以為兩側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工劉某聽到起吊哨聲后起吊鋼包。天車由1號爐向4號連鑄機方向車行駛約8m后，陳某才發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中聞，鋼包傾斜，隨時都有滑落墜包的危險。當(dāng)天牟行駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤尖脫離鋼包軸，嚴(yán)重傾斜鋼包(鋼包自重30t，鋼水40t)扭彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)造成3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。

二、事故原因

（1）直接原因

3號天車起吊鋼水包時，兩側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在西側(cè)耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時站位不對，他只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒有看到西側(cè)掛鉤是否掛住鋼包西側(cè)耳軸，就吹哨指揮起吊。造成鋼包西側(cè)受力不均勻，鋼包傾斜，隨時都有脫鉤墜包的危險，導(dǎo)致天車工劉某操作天車時因急剎車慣性力作用，使西側(cè)掛鉤從耳軸上脫落，扭彎鋼包東側(cè)吊鉤，造成鋼包墜地，高溫鋼水傾翻，這是造成鋼水外泄爆炸事故的直接原因。

（2）間接原因

1.該煉鋼車間操作工人生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程實施不到位。煉鋼股份公司確認(rèn)制第1條、第3款規(guī)定：“要保證做到確認(rèn)、確實、確認(rèn)安全無誤再進行作業(yè)”。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”，而指車工陳某在沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛牢就指吊。

2.天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳某指揮吊車站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規(guī)程“點動”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”程序操作，造成吊包在中途急剎車的慣性力作用下鋼包西側(cè)掛鉤脫落，鋼包受力不均勻扭彎東側(cè)吊鉤后墜地傾翻。

3.該廠廠規(guī)、制度落不到實處，如同虛設(shè)，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。

4.立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不力。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計能力。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員看見天車來時躲閃，但在實際操作中作業(yè)工人安全意識不強，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時根本就不躲閃。

5.作業(yè)場地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無處躲閃避險。

6.生產(chǎn)車間噪音較強，天車行駛時預(yù)警鈴聲較弱，很難聽到，沒有起到預(yù)警作用，天車行駛頻率較大，工人來回躲閃影響作業(yè)。

三、防范措施

1.牢固樹立安全第一的思想，以求真務(wù)實的精神，把安全工作擺在突出的重要位置來抓，切實改進工作作風(fēng)，高度重視安全工作。把工作重點放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識上來。

2.嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，落實各項安全生產(chǎn)責(zé)任制。

3.加強安全防范措施。天車通過交叉作業(yè)的預(yù)警設(shè)施必須整改。

4.徹底整改目前天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點。

5.加強安全教育工作，明確分工、落實責(zé)任。要不定期的逐級抽查、抽考，嚴(yán)格培訓(xùn)。把安全第一的意議落到整個生產(chǎn)的全過程中。