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【簡要案情】

死者方某，男，生于1937年2月7日，卒于2007年2月5日，生前系江蘇淮安市楚州區(qū)白馬湖農(nóng)場退休教師。

2006年4月18日，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，鑒定結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故，分析意見為：1、根據(jù)臨床資料分析，患者腰椎滑脫伴栓管狹窄癥狀，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，醫(yī)方術(shù)式選擇及操作規(guī)范，手術(shù)效果滿意。2、患者在術(shù)后康復(fù)過程中，逐漸出現(xiàn)的下肢無力、肌萎縮等癥狀，根據(jù)肌電圖檢查結(jié)果，考慮為周圍神經(jīng)病變所致，與醫(yī)方的手術(shù)無因果關(guān)系。3、患者在醫(yī)療過程中無下肢深靜脈血栓形成的臨床體征，最終死于肺動(dòng)脈栓塞，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。4、醫(yī)方對(duì)患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞認(rèn)識(shí)不足，存在醫(yī)療缺陷。

原告對(duì)于上述醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不服，申請(qǐng)重新鑒定。2009年4月28日，受法院委托，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)鑒定中心出具了司法鑒定意見書，分析意見為：

1、患者第二次住院治療期間，在2007年1月24日及1月27日多次出現(xiàn)血壓上升，心率加快，血氧飽和度及氧分壓下降等呼吸危象，醫(yī)方未考慮肺栓塞可能，仍考慮重癥肌無力的診斷，2007年2月2日神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診意見(重癥肌無力診斷依據(jù)不充分)及處理意見予以相關(guān)檢查未得到足夠重視。故醫(yī)方存在診斷失誤及相應(yīng)治療措施不力的過錯(cuò)。

2、患者2007年2月5日再次呼吸困難，血氧飽和度突降等，經(jīng)搶救無效死亡。尸解報(bào)告證實(shí)患者系肺動(dòng)脈(左右及其分支)栓塞。且肺栓塞來源于左下肢深靜脈?；颊咭虮旧砑膊∫蛩刂伦笙轮勆铎o脈血栓形成并脫落，致肺動(dòng)脈栓塞死亡。

鑒定結(jié)論：1、醫(yī)方的醫(yī)療行為存在一定過錯(cuò)(肺動(dòng)脈栓塞診斷失誤及相應(yīng)治療措施不力)。2、醫(yī)方過錯(cuò)行為與患者死亡存在一定間接因果關(guān)系。

2010年8月24日，依據(jù)上述司法鑒定結(jié)論，在法院主持下，原被告雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，被告一次性賠償原告12萬元。

一、醫(yī)方對(duì)下肢深靜脈血栓形成沒有重視，漏診漏治

1、對(duì)血栓形成沒有預(yù)防處理

脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥隨著臨床脊柱手術(shù)的開展時(shí)常出現(xiàn)，須引起臨床醫(yī)師的重視(參考文獻(xiàn));對(duì)下肢深靜脈血栓形成而言，手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)是發(fā)病的高危因素，因此，給予抗凝、祛聚藥物，鼓勵(lì)病人經(jīng)常作四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和早期離床活動(dòng)，是主要的預(yù)防措施(人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第六版644頁)。

本案患者脊柱術(shù)后長期臥床，且因手術(shù)創(chuàng)傷致血液高凝狀態(tài)，因此上述高危因素均存在，院方本應(yīng)對(duì)血栓栓塞高度重視，在患者傷口愈合及出院后給予適當(dāng)?shù)目鼓?、祛聚藥物，并囑四肢主?dòng)運(yùn)動(dòng)和離床活動(dòng)，以預(yù)防血栓形成。但無論是術(shù)后醫(yī)囑還是出院醫(yī)囑均沒有相關(guān)內(nèi)容，可見院方對(duì)血栓形成沒有重視，沒有預(yù)防處理。

2、對(duì)血栓形成漏診漏治

一側(cè)肢體突然發(fā)生腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴(kuò)張，都應(yīng)疑及下肢深靜脈血栓形成(《外科學(xué)644頁》)。

患者術(shù)后因下肢乏力，4次來門診復(fù)查，其中9月2日就診病歷上清楚記載最近又有左下肢腫脹，對(duì)脊柱術(shù)后長期臥床的患者發(fā)生下肢腫脹，院方本應(yīng)考慮到下肢深靜脈血栓形成，但其對(duì)左下肢腫脹沒有詳細(xì)詢問病史，沒有考慮到深靜脈血栓形成，沒有進(jìn)一步檢查和治療，漏診漏治。

二、下肢深靜脈血栓與肺動(dòng)脈栓塞具有密切聯(lián)系

造成肺栓塞的栓子中99%是血栓(江蘇省衛(wèi)生廳委托該院主編的《實(shí)用內(nèi)科診療規(guī)范》48～49頁)，本案尸檢證實(shí)左下肢脛深靜脈腔內(nèi)尚有血栓殘存，因此本案肺栓塞的栓子應(yīng)是來源于下肢深靜脈的血栓。

三、醫(yī)方對(duì)肺動(dòng)脈栓塞認(rèn)識(shí)不足、誤診誤治，搶救延誤，與患者死亡具有明確的因果關(guān)系

南京醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定分析意見雖然指出了醫(yī)方對(duì)肺動(dòng)脈栓塞認(rèn)識(shí)不足，存在醫(yī)療缺陷，但這一認(rèn)定過于輕描淡寫，對(duì)認(rèn)識(shí)不足的后果及因果關(guān)系沒有涉及。事實(shí)上，醫(yī)方對(duì)肺栓塞的誤診誤治、搶救延誤以及最終導(dǎo)致患者死亡都與這一不足具有密切的聯(lián)系：

1、以被告醫(yī)院這樣的資質(zhì)水平不應(yīng)對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足

脊柱手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥在臨床上時(shí)常出現(xiàn)，患者脊柱手術(shù)后長期臥床并有過下肢腫脹，在出現(xiàn)下肢無力、呼吸困難時(shí)，醫(yī)方?jīng)]有考慮到肺栓塞與其作為江蘇省最大的綜合性醫(yī)院的資質(zhì)水平實(shí)難相符。

2、認(rèn)識(shí)不足的第一個(gè)后果——誤診誤治

患者2月5日肺栓塞死亡前，有兩次預(yù)警，分別是1月24日和27日的兩次呼吸困難，對(duì)于突然出現(xiàn)的呼吸困難，院方多科會(huì)診卻始終沒有考慮到肺栓塞，而是誤診為重癥肌無力，并錯(cuò)誤治療，而重癥肌無力的診斷沒有任何依據(jù)：

重癥肌無力的診斷靠肌無力的臨床特點(diǎn)、藥物實(shí)驗(yàn)和電生理檢查，在必要和有條件時(shí)，可作乙酰膽堿受體(AChR)抗體和肌肉活檢檢查，在排除其他肌無力的疾病下可以診斷(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南》-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)203頁)。

對(duì)照上述規(guī)范，從臨床特點(diǎn)看，患者除了下肢無力外，沒有其他任何肌無力癥狀，沒有眼外肌、面部肌受累、沒有晨輕暮重現(xiàn)象，雖然1月24日、27日兩次突發(fā)呼吸困難，但當(dāng)時(shí)都表現(xiàn)為呼吸急促(R30～34次/分)，與重癥肌無力的呼吸微弱，淺慢的特點(diǎn)也不相符;從藥物實(shí)驗(yàn)看，在用了新斯的明后，癥狀并無改善;而電生理檢查和AChR抗體以及肌肉活檢檢查根本就沒有實(shí)施。所以診為重癥肌無力沒有任何依據(jù)。事實(shí)上，在錯(cuò)誤治療1周后，2月2日會(huì)診記錄中院方自己也認(rèn)為，重癥肌無力診斷依據(jù)尚不充分，但即使如此，其仍然沒有考慮到肺栓塞。

3、認(rèn)識(shí)不足的第二個(gè)后果——搶救措施延誤

2月4日19：10患者訴心慌，22：20SPO2下降到89%，聽診左肺呼吸音低，床邊胸片右肺野內(nèi)見條狀密度增高影，建議CT未做，23：00胸外科會(huì)診懷疑肺栓塞，建議CT仍未做，在懷疑肺栓塞1個(gè)半小時(shí)之后ICU仍然沒有跳出重癥肌無力危象的錯(cuò)誤思維(見2月5日00：30分會(huì)診單)，仍然請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科而不是呼吸內(nèi)科會(huì)診，直到00：44分才下醫(yī)囑查D-二聚體，在D-二聚體檢測結(jié)果19.7ng/ml提示肺栓塞后，直到02：40搶救結(jié)束都沒有采取采取任何抗凝和溶栓措施。

4、患者死于肺動(dòng)脈栓塞

結(jié)合臨床表現(xiàn)和尸檢報(bào)告，患者死亡原因可以確定為肺動(dòng)脈栓塞。

四、因果關(guān)系分析——沒有上述過錯(cuò)，患者的死亡可以避免

經(jīng)外周靜脈途徑，利用特制的傳送裝置將帶有濾網(wǎng)的金屬支架放入下腔靜脈，可以阻止下肢深靜脈內(nèi)脫落的血栓進(jìn)入下腔靜脈，防止肺栓塞的發(fā)生(《外科學(xué)645頁》);對(duì)于存在肺栓塞高危因素，特別是深靜脈血栓栓塞的患者，應(yīng)給予華法令預(yù)防肺栓塞的發(fā)生(《實(shí)用內(nèi)科診療規(guī)范》51頁);

對(duì)肺栓塞而言，結(jié)合臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，本病不難診斷，關(guān)鍵在于能考慮到本病的可能(《實(shí)用內(nèi)科診療規(guī)范》51頁)。

肺栓塞及時(shí)診斷、合理治療，可明顯改善預(yù)后(《實(shí)用內(nèi)科診療規(guī)范》51頁)。

可見，肺栓塞可以預(yù)防，如果認(rèn)識(shí)充分，其診斷并不困難，及時(shí)診斷、合理治療，可明顯改善預(yù)后。

具體到本案，醫(yī)方如果對(duì)下肢血栓予以重視，采取預(yù)防措施，深靜脈血栓形成就可能避免;即使不能避免，如果重視，也可以明確診斷，從而采取措施預(yù)防肺栓塞;即使不能預(yù)防，如果高度重視、認(rèn)識(shí)充分，也可以及早診斷，合理治療，從而避免患者死亡這一后果。上述三個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)方均存在過錯(cuò)，環(huán)環(huán)相扣，最終導(dǎo)致患者死亡，醫(yī)方對(duì)此應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。