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第一條（目的和依據(jù)）為了保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案》，制定本辦法。第二條（適用范圍）本辦法適用于參加本市住院醫(yī)療保險(xiǎn)，并按本辦法規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工。本辦法所

第一條（目的和依據(jù)）

為了保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案》，制定本辦法。

第二條（適用范圍）

本辦法適用于參加本市住院醫(yī)療保險(xiǎn)，并按本辦法規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工。

本辦法所稱的職工，包括在職人員和退休人員。

第三條（醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目）

本辦法所稱的門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)），包括下列項(xiàng)目：

（一）職工因病情需要，在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的醫(yī)療；

（二）職工因病情需要，在約定的本市一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的醫(yī)療；

（三）職工在本市約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診，進(jìn)行惡性腫瘤化學(xué)治療、放射治療和重癥尿毒癥透析的治療。

第四條（部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納比例）

部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，按下列規(guī)定辦理：

（一）企業(yè)按其上一個(gè)月全部在職人員工資總額1％的比例，在繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納；

（二）在養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)中提取企業(yè)上一個(gè)月全部在職人員工資總額的1％，統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的資金，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理。

第五條（部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道）

企業(yè)按其上一個(gè)月全部在職人員工資總額的1％繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中0．5％部分從“應(yīng)付福利費(fèi)”中列支，0．5％部分從“管理費(fèi)用”中列支；少數(shù)困難企業(yè)經(jīng)批準(zhǔn)，可以全部從“管理費(fèi)用”中列支，具體審批辦法由有關(guān)部門另行規(guī)定。

第六條（部分項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用的支付）

職工每次在醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85％：

（一）在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)2500元；

（二）在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)2000元。

職工每次在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行部分病種治療或者在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70％。

職工因部分項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分外，其余部分由企業(yè)和就醫(yī)職工合理分擔(dān)。

第七條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的交至）

職工患急病需至就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室就醫(yī)的，應(yīng)在進(jìn)入急診觀察室治療之日起3日內(nèi)，到所在企業(yè)領(lǐng)取住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并交至就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

職工患病需建立家庭病床的，應(yīng)憑約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的家庭病床建床通知，到所在企業(yè)領(lǐng)取部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并交至就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

職工患部分病種需就醫(yī)的，應(yīng)憑負(fù)責(zé)治療的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)疾病診斷證明，到所在企業(yè)領(lǐng)取部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并交至出具疾病診斷證明的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第八條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的核驗(yàn)）

職工應(yīng)當(dāng)向就醫(yī)的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以核驗(yàn)。

第九條（約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的原則）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和項(xiàng)目以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，根據(jù)就醫(yī)職工的病情，按照合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費(fèi)的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

第十條（部分項(xiàng)目醫(yī)療的病史管理）

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)對(duì)就醫(yī)職工病史的管理工作。

第十一條（部分項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、審核和撥付）

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職工部分病種、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，以及在入醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室醫(yī)療并出具有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的醫(yī)療費(fèi)用，凡應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，可向醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算；其他費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向企業(yè)或者就醫(yī)職工收取。

職工因病情需要，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室直接轉(zhuǎn)入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定辦理。

第十二條（其他管理事項(xiàng)）

本辦法未及的其他有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理事項(xiàng)，按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條（應(yīng)用解釋部門）

本辦法的具體應(yīng)用問(wèn)題由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。

第十四條（施行日期）

本辦法自1997年5月1日起施行。第一條（目的和依據(jù)）

為了保障本市私營(yíng)企業(yè)職工和個(gè)體工商戶及其幫工的基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案》，制定本辦法。

第二條（定義）

本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)，是指《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第二條和《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第三條所包括的住院醫(yī)療保險(xiǎn)和門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條（適用范圍）

本辦法適用于參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的本市城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)及其職工、個(gè)體工商戶及其幫工。

第四條（權(quán)利與義務(wù)）

私營(yíng)企業(yè)有為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，職工有按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

個(gè)體工商戶有為本人和幫工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，個(gè)體工商戶及其幫工有按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

第五條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納比例）

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，按下列規(guī)定辦理：

（一）私營(yíng)企業(yè)按市社會(huì)保險(xiǎn)管理局確定的私營(yíng)企業(yè)及其職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額5．5％的比例，按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）在私營(yíng)企業(yè)繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)中，提取市社會(huì)保險(xiǎn)管理局確定的私營(yíng)企業(yè)及其職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的1％，統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其幫工按市社會(huì)保險(xiǎn)管理局確定的個(gè)體工商戶及其幫工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額6．5％的比例，按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體工商戶繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道，由市稅務(wù)部門會(huì)同市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行規(guī)定。

第六條（醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起算）

私營(yíng)企業(yè)及其職工、個(gè)體工商戶及其幫工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按時(shí)、足額地繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按以下規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）1997年5月1日前已參加了本市養(yǎng)老保險(xiǎn)且在本辦法施行后當(dāng)月參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，從1997年5月1日起可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（二）1997年5月1日后參加養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，以及1997年5月1日前已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)但在本辦法施行一個(gè)月后參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第七條（其他管理事項(xiàng)）

本辦法未及的其他有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理事項(xiàng)，按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條（應(yīng)用解釋部門）

本辦法的具體應(yīng)用問(wèn)題由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。

第九條（施行日期）

本辦法自1997年5月1日起施行。