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工傷等級鑒定申請表

申請人:

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關(guān)系:

郵政編碼:

聯(lián)系電話:

填表日期:年月日

填表說明

1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.

2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬.如申請人為用人單位或工會組織的,需加蓋公章.

3,申請人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位.

4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病,填寫疾病名稱.

5,診斷時(shí)間一欄.職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫.

6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫.不是職業(yè)病的不添.

7,受傷者事故經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.

8,受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).

9,用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.

職工姓名

性別

出生日期年月日

身份證號碼

家庭詳細(xì)

住址

職業(yè),工種或工作崗位

入廠時(shí)間

年月日

工作單位

單位工傷保險(xiǎn)參保日期

年月日

職工工傷保險(xiǎn)參保日期

年月日

申請認(rèn)定工傷或視同工傷

事故時(shí)間年月日

診斷時(shí)間年月日

傷害部位或疾病名稱

傷害程度輕傷□重傷□死亡□

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

單位工傷保險(xiǎn)參保編號

職工個人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號

受傷害經(jīng)過簡述:

受傷害職工或親屬意見:

簽字年月日

用人單位意見:

法定代表人簽字

年月日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

年月日