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填寫(xiě)日期：受檢者婚檢日期。

身份證號(hào)：受檢者身份證號(hào)碼，如為現(xiàn)役軍人請(qǐng)?zhí)顚?xiě)士兵證或軍官證號(hào)，并在號(hào)碼前注明證件名稱。身份證遺失的，應(yīng)由當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)出具證明。

職業(yè)：受檢者現(xiàn)從事的職業(yè)，如工人、農(nóng)民、教師、會(huì)計(jì)、學(xué)生、個(gè)體等。如系無(wú)業(yè)或待業(yè)填無(wú)。

文化程度：受檢者受教育程度，如小學(xué)、大學(xué)、研究生等。

民族：受檢者所屬民族，如漢族、回族等。

戶口所在地屬：受檢者戶口所在地。

現(xiàn)住址：現(xiàn)住址與身份證地址不一致時(shí)，填寫(xiě)現(xiàn)在居住地址。

郵編：現(xiàn)居住地的郵政編碼。

工作單位：受檢者工作的單位，如系待業(yè)或無(wú)業(yè)人員填無(wú)。

聯(lián)系電話：?jiǎn)挝换蚣彝ル娫捑伞?/p>

對(duì)方姓名：對(duì)方的姓名。

編號(hào)：與受檢者本人《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》編號(hào)一致。

對(duì)方編號(hào)：與對(duì)方的《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》編號(hào)一致。

檢查日期：受檢者實(shí)際檢查的日期。

病史部分：

采用選項(xiàng)劃圈和填寫(xiě)具體情況的方法。既往病史指以往曾經(jīng)患過(guò)，但現(xiàn)在已治愈的疾病。現(xiàn)在病史指目前患的疾病，包括病程很長(zhǎng)，仍在治療中的疾病。

1、血緣關(guān)系、既往病史和現(xiàn)病史：如乙肝,在肝臟病周圍劃圈后在其他欄劃線上填寫(xiě)乙肝。如選擇先天性疾患應(yīng)在劃線上填寫(xiě)具體疾病名稱。表中未注明的疾病亦填寫(xiě)在其他欄內(nèi)。

2、月經(jīng)史：如為原發(fā)性閉經(jīng)在初潮年齡劃線上填寫(xiě)原發(fā)閉經(jīng)，如為絕經(jīng)或已手術(shù)切除子宮的對(duì)象，在末次月經(jīng)欄填寫(xiě)絕經(jīng)或手術(shù)日期并在后面注明絕經(jīng)或子宮切除。

3、既往婚育史：流產(chǎn)次數(shù)包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及引產(chǎn)次數(shù)。

4、與遺傳有關(guān)的家族史：有家族史的應(yīng)注明患者與婚檢對(duì)象的關(guān)系。

5、病史詢問(wèn)完成后，由受檢人知情簽名，若受檢人無(wú)書(shū)寫(xiě)能力，由監(jiān)護(hù)人簽名。

體格檢查部分：

1、體格檢查中未發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)在無(wú)、正?；蛳鄳?yīng)的情況周圍劃圈；數(shù)字部分應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果如實(shí)填寫(xiě)，如血壓、心率等。

2、有身高和體重異常的請(qǐng)?jiān)谔厥怏w態(tài)有欄內(nèi)注明。

3、如有異常應(yīng)在空格內(nèi)詳細(xì)描述；但不能將疾病名稱作為檢查結(jié)果填寫(xiě)。

4、有聽(tīng)力、視力、語(yǔ)言障礙的在五官異常欄內(nèi)注明。

5、在檢查中發(fā)現(xiàn)的特殊情況，若體檢表中無(wú)相應(yīng)欄目，請(qǐng)?jiān)谄渌麢趦?nèi)描述。

第二性征、生殖器檢查：

應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果在相應(yīng)的情況周圍劃圈或在相應(yīng)的劃線上填寫(xiě)檢查結(jié)果，不能將疾病名稱作為檢查結(jié)果填寫(xiě)。

檢查醫(yī)師簽名：綜合體檢醫(yī)師及男女婚檢醫(yī)師檢查后在各自檢查項(xiàng)目后的簽名欄內(nèi)簽全名，不能用蓋章代替。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、將婚前醫(yī)學(xué)檢查綜合檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼在檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處，其他特殊檢查報(bào)告同綜合檢驗(yàn)報(bào)告單一起貼附在婚前醫(yī)學(xué)檢查表上。

2、檢驗(yàn)報(bào)告上的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)使用數(shù)據(jù)及文字按正規(guī)要求填寫(xiě)，不得使用－+或其他符號(hào)，可手寫(xiě)陰性、陽(yáng)性等字樣或蓋章。檢驗(yàn)者簽全名，填寫(xiě)報(bào)告日期。

檢查結(jié)果：

1、未見(jiàn)異常：檢查結(jié)果未見(jiàn)異常應(yīng)在未見(jiàn)異常上打√。

2、異常情況：對(duì)醫(yī)學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的異常體征和化驗(yàn)結(jié)果，不能作為疾病診斷者，在異常情況欄內(nèi)注明，如肝腫大。對(duì)已確診、已治愈但對(duì)婚育有影響的疾病，如因子宮肌瘤做全子宮切除術(shù)，仍應(yīng)在異常情況欄內(nèi)注明全子宮切除術(shù)后。

3、疾病診斷：對(duì)醫(yī)學(xué)檢查中檢出的疾病符合已確診、未治愈者，按規(guī)范的疾病診斷名稱，在疾病診斷欄內(nèi)按疾病對(duì)婚育影響程度逐個(gè)填寫(xiě)。凡屬遺傳性疾病，雖已治愈者，因其僅限于表型治愈，遺傳因素并未消除，雖不符合未治愈標(biāo)準(zhǔn)，仍應(yīng)列入疾病診斷欄，如先天性心臟病術(shù)后。

醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：

醫(yī)學(xué)意見(jiàn)根據(jù)檢查結(jié)果選定并在相應(yīng)的結(jié)果上打√。

1、發(fā)現(xiàn)雙方為直系血親或三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系以及醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不宜結(jié)婚的疾病，如一方或雙方患有重度、極重度智力低下、不具有婚姻意識(shí)能力的，或重型精神病、在病情發(fā)作期有攻擊危害行為的，選擇建議不宜結(jié)婚。并由受檢者知情簽名。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病時(shí)，選擇建議不宜生育。

3、發(fā)現(xiàn)指定傳染病在傳染期內(nèi)，有關(guān)精神病在發(fā)病期內(nèi)，或其他醫(yī)學(xué)上認(rèn)為應(yīng)暫緩結(jié)婚的重要臟器疾病時(shí)，選擇建議暫緩結(jié)婚。對(duì)于婚檢發(fā)現(xiàn)的可能會(huì)終生傳染的傳染病患者或病原體攜帶者，在出具婚前檢查醫(yī)學(xué)意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)向受檢者說(shuō)明情況，提出預(yù)防、治療及采取其他醫(yī)學(xué)措施的意見(jiàn)。若受檢者堅(jiān)持結(jié)婚，應(yīng)充分尊重受檢雙方的意愿，注明建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿。

4、未發(fā)現(xiàn)影響婚育的異常情況或疾病，選擇未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形。

婚前衛(wèi)生咨詢：

應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地填寫(xiě)咨詢內(nèi)容；咨詢內(nèi)容應(yīng)為針對(duì)檢查結(jié)果所進(jìn)行的預(yù)防、治療或其他醫(yī)學(xué)措施建議以及針對(duì)受檢者所提出的問(wèn)題的解答。

咨詢結(jié)果：

根據(jù)受檢雙方對(duì)咨詢指導(dǎo)意見(jiàn)的態(tài)度，在相應(yīng)情況上打√，并由婚檢雙方簽名。需轉(zhuǎn)診的填寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)院及轉(zhuǎn)診日期，以及預(yù)約復(fù)診日期。主檢醫(yī)師在復(fù)核體檢結(jié)果、進(jìn)行衛(wèi)生咨詢后簽發(fā)《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》，填寫(xiě)發(fā)證日期后簽全名。

注：婚前醫(yī)學(xué)檢查表必須完整填寫(xiě)，不能用+、－等符號(hào)代替檢查結(jié)果，不能使用杜撰字或同音字，不能用蓋章代替。