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申請人：

姓名，

性別，

出生年月，

民族，

身份證號，

聯(lián)系電話，

住址。

申請事項：申請再次進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

申請理由：

申請人對xx市醫(yī)學xx醫(yī)鑒《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》的“診治概要”和“分析意見”、“結(jié)論”不服，故申請再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

(一)“診治概要”不符合事實。

1、該診治概要是“據(jù)XX醫(yī)院病歷記錄，…………”。這是醫(yī)方的一面之詞，而且與事實不符?！?/p>

2、“…………”這也是依照醫(yī)院病歷的記錄，事實是…………。

(二)“分析意見”不科學、不公正。

1、分析意見

“由于患者未作尸檢，推測系多種嚴重基礎(chǔ)疾病……等綜合因素致死亡”，這種推測是沒有事實依據(jù)的。

(1)患者這次患病之前只是“…………”(有XX醫(yī)院病歷記錄或者檢查為證)，并不存在多種嚴重基礎(chǔ)疾病。

(2)死亡是醫(yī)護人員沒有采取…………措施所致。

(3)未作尸檢的原因是由于XX醫(yī)院未履行告知家屬的義務(wù)。

2、分析意見

“整個醫(yī)療過程未違反急救診療常規(guī)”是不正確的。

(1)XX診療常規(guī)第XX條XX項之規(guī)定：“…………”。但是醫(yī)護人員…………醫(yī)護人員違反了XX診療常規(guī)。

(2)…………

(3)…………

(三)“分析意見”。

“醫(yī)護人員XX等有關(guān)問題告知家屬，但與患者死亡無因果關(guān)系”這也不是不正確的。

根據(jù)…………規(guī)定第XX條XX項規(guī)定“…………”。由于醫(yī)護人員未履行法定的告知義務(wù)，…………難道這與患者死亡沒有因果關(guān)系嗎?

(四)“結(jié)論”無根據(jù)。

綜上所述，急救人員違反了XX診療常規(guī)，又未履行告知義務(wù)，所以本病例應(yīng)構(gòu)成醫(yī)療事故，申請--醫(yī)學會組織再次鑒定。

此致

XX人民法院

申請人：XXX

XX年XX月XX日

總的來說，醫(yī)療事故再鑒定申請書應(yīng)當載明申請人的基本個人信息，以及申請的理由和證據(jù)。申請后，申請表中的醫(yī)療事故由衛(wèi)生特別行政部門和當?shù)蒯t(yī)學會重新鑒定。在達到雙方滿意之前，再醫(yī)療事故申請表中的證據(jù)尤為重要。確鑿的證據(jù)將對司法鑒定的結(jié)果產(chǎn)生較大的影響。因此，有必要積極收集證據(jù)。