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甲、本證明應(yīng)于死亡發(fā)生后即由醫(yī)院(診所)之醫(yī)師或由行政、司法等機關(guān)之相驗人員依式填列。

乙、如屬行政或司法相驗者欄以下之證明改由該等機關(guān)及相驗人員負責簽名蓋章。

丙、填寫數(shù)字請一律以中文大寫為之，以符規(guī)定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

丁、填寫時請注意各欄間之關(guān)系。

戊、本證明書之各欄填寫方式如下：

1、欄填寫死亡者之姓名。

2、欄填寫死亡者之性別，如為男即在后之□內(nèi)加√，余類推。

3、欄填寫死亡者之國民身分證之統(tǒng)一號碼。

4、欄填記死亡者之戶籍所在地之詳細地址。

5、欄填記死亡者出生之年月日并就兩欄計算出滿若干歲填于最后()內(nèi)。

6、欄填記死亡者之死亡詳細時間。

7、欄填記死亡者死亡之詳細地點及在何場所死亡，如為醫(yī)院即在后之□內(nèi)加√，余類推。

8、欄填記死亡者死亡之種類，如病死或自然死即在后之□內(nèi)加√，余類推。

9、欄填記死亡者之詳細工作情形欄填寫在何處(如某機關(guān)、學校、公司行號、工廠、田園、林地…等名稱)并填出辦理何種行業(yè)(如稅務(wù)、衛(wèi)生、行政、買賣商品、種植稻麥制造機械…等)填寫何種工作及職務(wù)(如業(yè)務(wù)經(jīng)理、科長、打字員、會計員、售貨員、打鐵工、紡織機械操作工…等)之詳細名稱。

10、欄填記死亡者之婚姻狀況，如為未婚者即在后之□內(nèi)加√，余類推。

11、請參閱1975年審訂之國際疾病傷害及死因分類表所訂詳細分類表(醫(yī)師用)填列死亡原因。并請注意病因發(fā)生之先后關(guān)系及發(fā)病至死亡之概略期間如傷害致死者請?zhí)顚懫湟饌χ庖颉?/p>

己、本證明書填具者請?zhí)罹咦C書字號及醫(yī)院(診所)名稱及開業(yè)執(zhí)照字號等。

庚、本證明書之注號欄由衛(wèi)生單位人員依據(jù)死因統(tǒng)計作業(yè)手冊之規(guī)定填寫。

注意事項：請攜此證明于死亡事件發(fā)生或確定后三十日內(nèi)到戶政事務(wù)所辦理死亡登記。