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《出生醫(yī)學(xué)證明》是依據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》出具的證明，證明嬰兒出生狀態(tài)、血親關(guān)系、申報(bào)國(guó)籍、戶籍、取得公民身份證號(hào)碼的法定醫(yī)學(xué)證明。各地衛(wèi)生行政部門要充分認(rèn)識(shí)《出生醫(yī)學(xué)證明》作為人生第一證的重大意義[1]。出生證明是護(hù)理文件內(nèi)容之一，它記載了嬰兒出生時(shí)的事實(shí)。體現(xiàn)了醫(yī)院的質(zhì)量和管理水平，是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)之一。而《出生醫(yī)學(xué)證明》是護(hù)理文件中特殊文件書寫，是關(guān)系到每個(gè)人的身份，是一份法律文件。我院自2008年12月底實(shí)施出生證明管理新方法，出生證明書寫質(zhì)量有了很大的提高，但仍存在一些問題。本文對(duì)2008年7月—2009年6月出生證明書寫質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析，意在進(jìn)一步提高書寫內(nèi)涵質(zhì)量。

1方法

抽查2008年7月—2009年6月分下半年與上半年兩組，對(duì)照組是2008年7—12月出生證明736例，錯(cuò)誤61例，錯(cuò)誤率8.29%;改進(jìn)組是2009年1—6月出生證明545例，錯(cuò)誤11例，錯(cuò)誤率2.38%，改進(jìn)組有很大的質(zhì)量提升。

2存在問題

2.1出生證明記錄單(1)記錄遺漏主要表現(xiàn)在：①出生時(shí)間;②順產(chǎn)、剖宮產(chǎn);③畸形;④性別。(2)記錄差錯(cuò)主要表現(xiàn)在：①出生時(shí)間為非北京時(shí)間;②體重不符;③畸形選項(xiàng)不符。

2.2出生證明打印單(1)記錄書寫不規(guī)范、字跡潦草、涂改、誤看誤打印。(2)記錄差錯(cuò)，引起誤打的主要表現(xiàn)在：①出生時(shí)間與實(shí)際不符;②體重不符;③急診病人提供信息錯(cuò)誤，父母姓名顛倒或者用曾用名，引起誤打印。④護(hù)士不固定，業(yè)務(wù)不熟悉，打印設(shè)備不相對(duì)固定，引起誤打印。⑤病人及家屬不重視，填寫出生證明申請(qǐng)單草率，與實(shí)際不符，引起誤打印。

3原因分析

3.1護(hù)士意識(shí)觀念薄弱在醫(yī)療訴訟實(shí)行舉證倒置后，出生證明成為醫(yī)療事故鑒定中重要的材料。出生證明書寫作為護(hù)理文件書寫之一，起著非常重要的作用。目前，一些護(hù)理人員在工作中只注重治療和技術(shù)操作的完成，忽視記錄的重要性，把記錄遺漏、差錯(cuò)、涂改等看作小事。

3.2護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)有些護(hù)士在填寫出生證明記錄單時(shí)沒有核對(duì)父母的有效證件，只保證出生證明單的填滿而非實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，從而讓其內(nèi)容與實(shí)際信息不符。

3.3護(hù)理人力資源緊缺護(hù)士承擔(dān)超負(fù)荷的工作，特別是夜班時(shí)工作中忙于應(yīng)付各種醫(yī)囑常規(guī)治療護(hù)理，而忽視了記錄的規(guī)范性有效性。

3.4護(hù)士業(yè)務(wù)不熟悉，綜合素質(zhì)參差不齊導(dǎo)致考慮問題簡(jiǎn)單，書寫水平低，字跡潦草。

4對(duì)策

4.1加強(qiáng)法制教育，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)法律是人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則，作為一名護(hù)士必須學(xué)法、知法、懂法。因此，護(hù)理部應(yīng)經(jīng)常組織有關(guān)的案例，定期分析、講解，引以為戒。

4.2加強(qiáng)責(zé)任管理，增強(qiáng)責(zé)任心護(hù)理管理者的責(zé)任在于可持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量品質(zhì)。因此護(hù)理部應(yīng)強(qiáng)調(diào)三級(jí)質(zhì)控，層層把關(guān)，并且重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，護(hù)士之間互相把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部不定期檢查文件書寫質(zhì)量，及時(shí)指出不足，提出改進(jìn)方案。同時(shí)嚴(yán)格制定考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)處罰力度改變工作中的不良作風(fēng)，增強(qiáng)責(zé)任心。

4.3加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高書寫水平首先要求護(hù)理人員特別是新職工經(jīng)常學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》，掌握文件書寫的要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其次，護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)抓好全科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加各種理論的學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)自己，提高自己的專業(yè)水平。

4.4探索新方法，減少書寫失誤在護(hù)理人員普遍不足的今天，護(hù)理人員應(yīng)積極尋求新的方法做到書寫時(shí)能節(jié)省時(shí)間，又能保證質(zhì)量。如，數(shù)字式選項(xiàng)書寫用于一般護(hù)理記錄單，能節(jié)省時(shí)間[2]。同時(shí)加強(qiáng)門診孕婦學(xué)校的要求，希望病人在住院時(shí)提供有效的信息?，F(xiàn)最有效的方法是在打印前再次核對(duì)父母身份證的復(fù)印件，禁止聽寫病人信息，是減少錯(cuò)誤率的關(guān)鍵。

5討論

護(hù)理文件中出生證明單記錄是反映嬰兒最基本的出生狀態(tài)，不認(rèn)真記錄、漏記、錯(cuò)記等均可能造成嚴(yán)重的后果。如家長(zhǎng)領(lǐng)取了一份錯(cuò)誤的出生證明，那么將來有一天為孩子報(bào)名學(xué)習(xí)、買房時(shí)是一張廢紙，那時(shí)必須重新申辦，麻煩不少。雖然醫(yī)務(wù)人員在書寫嬰兒出生時(shí)間、性別、體重等看似簡(jiǎn)單卻非常關(guān)鍵，因?yàn)樗从沉酸t(yī)務(wù)人員對(duì)病人文件書寫規(guī)范性、真實(shí)性是醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)[3]，尤其男女性別錯(cuò)寫更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)的不利證據(jù)。

出生證明記錄單和出生證明打印單是嬰兒在住院期間護(hù)理過程中的客觀記錄。它書寫的完整性、真實(shí)性至關(guān)重要，同時(shí)也反映了醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心和工作能力。如果護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，觀察不仔細(xì)，核對(duì)不及時(shí)會(huì)造成差錯(cuò)，成為糾紛的隱患。