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工傷醫(yī)療醫(yī)療待遇申領表

2023-04-14 17:32

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需要具體情況具體分析。比如,工傷申領待遇(工傷醫(yī)療待遇工傷補償待遇需一同預約時間辦理)。 (一)工傷醫(yī)療待遇申領 1、工傷認定書復印件1份; 2、工傷職工的身份證復印件1份(正反面),一寸免冠彩照1張; 3、定點醫(yī)院醫(yī)療費用單據(jù)及對應的費用明細清單、門診處方(注:清單與單據(jù)金額要相符); 4、定點醫(yī)院開具的診斷證明和出院證明、門診病歷、儀檢(CT、MRI、B超、X光等)報告; 5、用人單位公章、用人單位開戶帳號的印鑒卡或開戶許可證復印件; 6、工傷職工本人銀行帳號資料(無住院無伙食補助的不需要提供) 7、領取相關待遇須提交的其他資料。 (二)工傷補償待遇申領(只有評到等級才需要準備如下資料) 1、工傷認定書復印件1份; 2、工傷職工的身份證復印件1份(正反面); 3、一寸免冠彩照1張,4R寸的傷殘彩照1張; 4、工傷職工本人銀行帳號資料。

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申請人:**,性別、民族、出生年月日,身份證上的地址、身份證號。被申請人:公司名稱。法人代表:**聯(lián)系電話:******(公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話)案由:勞動爭議糾紛。仲裁請求:分成幾大項,將你要求公司支付的賠償一項項列出來,比如:1.先要解除勞動關系;2.一次性傷殘補助金;3.一次性就業(yè)補助金;4.一次性醫(yī)療補助金;5.工傷期間的待遇;6.墊付的醫(yī)療費等等,基本上就是這些。事實與理由:(如實陳述從什么時間應聘到公司,什么時間發(fā)生工傷事故,怎么發(fā)生的,什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等。最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致,為此,根據(jù)《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委員會申請仲裁,希望能依法裁決。此致**縣勞動人事爭議仲裁委員會,申請人:**申請日期

張麗麗律師

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