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成都工傷醫(yī)療待遇申請表

2021-10-30 13:19

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法律依據(jù):

《社會保險法》 《工傷保險條例》

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張麗麗律師

北京市京師律師事務(wù)所

申請人:**,性別、民族、出生年月日,身份證上的地址、身份證號。被申請人:公司名稱。法人代表:**聯(lián)系電話:******(公司辦公室負責(zé)與你協(xié)商人的電話)案由:勞動爭議糾紛。仲裁請求:分成幾大項,將你要求公司支付的賠償一項項列出來,比如:1.先要解除勞動關(guān)系;2.一次性傷殘補助金;3.一次性就業(yè)補助金;4.一次性醫(yī)療補助金;5.工傷期間的待遇;6.墊付的醫(yī)療費等等,基本上就是這些。事實與理由:(如實陳述從什么時間應(yīng)聘到公司,什么時間發(fā)生工傷事故,怎么發(fā)生的,什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等。最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致,為此,根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委員會申請仲裁,希望能依法裁決。此致**縣勞動人事爭議仲裁委員會,申請人:**申請日期

豐培銘律師

天津東方律師事務(wù)所

按照社保局給的表格填寫。單位名稱,加蓋公章;單位編碼(營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件上有);姓名、性別、出生年月、身份證號碼、工傷發(fā)生時間、醫(yī)療終結(jié)時間等等。

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