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參保人到醫(yī)療保險機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用

2023-12-04 14:20

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根據(jù)我國基本醫(yī)療保險待遇支付的基本要求,參保人到醫(yī)療保險機構(gòu)報銷自己看病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,一般要符合以下條件: (1)參保人員必須到基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥,或持定點醫(yī)院的大夫開具的醫(yī)藥處方到社會保險機構(gòu)確定的定點零售藥店外購藥品。 (2)參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的范圍和給付標準,才能由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。 (3)參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用中,在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標準以上與最高支付限額以下的費用部分,由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金統(tǒng)一比例支付。

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醫(yī)療保險費是由職工、單位和國家按一定的繳費比例三方共同出資而形成的。

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一、實施條件 個人賬戶提供人應(yīng)為合肥市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員,家庭成員特指提供人的直系親屬,包括父親、母親、配偶、子女; 個人賬戶享受人應(yīng)為合肥市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工生育保險參保人員,且待遇狀態(tài)正常。 二、支付關(guān)系 醫(yī)保個人賬戶家庭共濟支付關(guān)系可分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員間共濟支付、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員間共濟支付(包括使用本人停保期職工醫(yī)保個人賬戶資金支付本人處正常參保狀態(tài)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)藥費用)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工生育保險間的共濟支付。因提供人參保關(guān)系轉(zhuǎn)移或注銷個人賬戶被提取的,家庭共濟支付關(guān)系自動終止。 三、支付范圍 家庭共濟可用于享受人的住院、普通門診、門診特殊病、職工生育等政策范圍內(nèi)按規(guī)定由個人自付的費用,以及各級醫(yī)保部門規(guī)定的可由個人賬戶支付的其他費用。 享受人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行住院、普通門診、門診特殊病、職工生育等醫(yī)藥費用結(jié)算以及在協(xié)議商業(yè)保險公司購買規(guī)定的商業(yè)健康保險產(chǎn)品,無個人賬戶或賬戶余額不足時,系統(tǒng)將自動啟用已建立共濟支付關(guān)系的提供人個人賬戶資金支付符合規(guī)定的費用。 四、相關(guān)要求 職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟是一項便民利民的制度設(shè)計,提供人應(yīng)認真執(zhí)行親屬關(guān)系承諾確認制度,務(wù)必保證直系親屬信息真實、準確、完整、有效,因虛假承諾或錯誤操作,導致的資金損失和其他附帶責任,由承諾人承擔。 1名提供人同一時間可最多與7名直系親屬建立共濟支付關(guān)系,限定父親1人、母親1人、配偶1人、子女4人。 五、開通時間 1、即日起,開通家庭共濟支付關(guān)系建立和解綁功能。 2、共濟支付結(jié)算時間,即日起先行開通安徽省胸科醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院共濟支付結(jié)算功能。 2019年12月25日開通所有協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)家庭共濟支付結(jié)算功能。

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