1．起付線標準以下的醫(yī)療費用支付 統(tǒng)籌基金的起付線標準是指統(tǒng)籌基金支付參保職工住院醫(yī)療費用前，按照國家規(guī)定由個人先使用個人醫(yī)療賬戶資金負擔醫(yī)療費用的一定額度。只有超過起付線標準的醫(yī)療費用，才由統(tǒng)籌基金按照一定比例支付。根據(jù)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。其中，10%左右只是國家規(guī)定的一般標準，各地可在國家標準的基礎上，根據(jù)本地情況合理調整統(tǒng)籌基金的起付線標準，如上海2010年統(tǒng)籌基金的起付線標準為1500元、北京2010年統(tǒng)籌基金的起付線標準為1800元。 起付線標準以下的門診醫(yī)療費用(檢查費、藥費等相關費用)首先由職工個人醫(yī)療賬戶基金支付，職工個人醫(yī)療賬戶基金用完后，職工個人必須先自行承擔起付費，統(tǒng)籌基金不用于支付門診醫(yī)療費。 2．起付線標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費支付 起付線標準以上的職工醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照一定的比例支付，但統(tǒng)籌基金支付參保職工醫(yī)療費用并非無限制，而是有一定的最高支付限額，即年度內統(tǒng)籌基金參加醫(yī)保職工醫(yī)療費用的最高支付額度。根據(jù)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。統(tǒng)籌基金支付職工住院的大部分醫(yī)療費用，職工使用個人醫(yī)療賬戶基金支付一定比例的住院醫(yī)療費用，個人醫(yī)療賬戶基金不足支付的由職工個人自付。 最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。 另外，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，不在職工基本醫(yī)療保險范圍內支付，而要由大額醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等支付。 3．醫(yī)療費支付的除外規(guī)定 職工參加基本醫(yī)療保險，因病、傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用并非都由醫(yī)療保險基金支付。因一些客觀原因引起的病、傷醫(yī)療費用，由于具有專門的支付渠道或責任承擔，而排除職工基本醫(yī)療保險的適用范圍。