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醫(yī)療事故調解情況報告要怎樣寫

2023-06-21 19:38

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醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書甲方(醫(yī)療機構):__________;地址:________________乙方(患者):________;性別____;身份證號:____________;住址:____________乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診,其間,由于甲方的原因造成乙方人身損害,由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達成如下協(xié)議,由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。 第一條:甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。 第二條:甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償:________元(大寫:人民幣________元)第三條:甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。 第四條:在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。 第五條:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,另一份交由甲方主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。 第六條:協(xié)議地點________。甲方代表人(簽章):________乙方代表人(簽章):____________年____月____日_____年____月____日。

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