病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下基本要求： (1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)(指定用其他顏色筆填寫(xiě)者除外)，內(nèi)容記述一律用漢字(計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫(xiě)等除外)。 (2)各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。 (3)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的《簡(jiǎn)化字總表》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。 (4)疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國(guó)際疾病分類(ICD——9)》書(shū)寫(xiě)。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。 (5)各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)(如1991.11.27)。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書(shū)寫(xiě)，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12為 12N，午夜12時(shí)為12MN。 (6)各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。 (7)度量單位必須用法定計(jì)量單位。 (8)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過(guò)多(每頁(yè)5處以上)應(yīng)及時(shí)重抄。 (9)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資(1～2年)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷，高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書(shū)寫(xiě)入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。 (10)書(shū)寫(xiě)住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫(xiě)入院記錄，但必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程錄。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成。

要是沒(méi)有病歷本，也沒(méi)有看病記錄，診斷證明就不能開(kāi)局，一般醫(yī)院只要看病都會(huì)有登記的