我國工傷認(rèn)定申請(qǐng)表格式并非統(tǒng)一，由各省市自行制定。但填寫基本要求如下： 1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改； 2、姓名、戶籍地址等要求填寫的必須認(rèn)真填寫； 3、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章； 4、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，所從事工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度； 5、職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果； 6、所填寫的資料必須真實(shí)有效。 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（填寫樣本） 申請(qǐng)人：ｘｘｘ，性別ｘ，ｘｘ年ｘｘ月ｘ日出生，民族ｘ，籍貫，住ｘｘｘ市ｘｘｘ街，身份證號(hào)碼：ｘｘｘ，是ｘｘ公司職工。聯(lián)系電話ｘｘｘｘｘ。 被申請(qǐng)人：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘ。 法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ職務(wù) 聯(lián)系電話：ｘｘｘｘｘｘ 請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在ｘｘｘ（時(shí)間）受傷為工傷。 事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人是ｘｘｘ公司職工，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月被進(jìn)入該公司，在ｘｘ崗位工作。在ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班時(shí)間，發(fā)生ｘｘ工作事故，致使申請(qǐng)人ｘｘ部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在ｘｘ市ｘｘ醫(yī)院治療，診斷為ｘｘ，現(xiàn)已住院治療ｘｘ個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)ｘｘ元。 根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致 申請(qǐng)人（簽字）：ｘｘ ｘｘ縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局 ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：是否參加工傷保險(xiǎn):社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：申請(qǐng)人地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：法律文書送達(dá)地址：填表日期：年月日勞動(dòng)和社會(huì)保障部制職工姓名：性別：出生年月：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：家庭住址：郵政編碼：工作單位：郵政編碼：法定代表人：聯(lián)系電話：?jiǎn)挝坏刂罚郝殬I(yè)、工種或工作崗位：參加工作：時(shí)間：申請(qǐng)工傷或視同工傷：事故時(shí)間：診斷時(shí)間：傷害部位或疾病名稱：接觸職業(yè)病危害時(shí)間：接觸職業(yè)病危害崗位：職業(yè)病名稱：受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁)：用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。受傷害職工或親屬意見：本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第()條第()項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注：請(qǐng)?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)簽字：年月日用人單位意見：法定代表人簽字：印章年月日勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：印章年月日