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調(diào)解醫(yī)療糾紛申請書怎樣寫

2022-05-18 17:24

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(一)患方當(dāng)事人基本情況: 患者姓名:XX性別:X年齡:XX 身份證號:XXX電話:XXX家庭住址:XXX 委托代理人姓名:XX電話:XXX與患者關(guān)系:XX (二)申請調(diào)解的糾紛事實: (三)申請調(diào)解的爭議要點及理由: (四)申請調(diào)解的賠償金額: 特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。 申請人:申請日期:年月日

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