我國(guó)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表格式并非統(tǒng)一，由各省市自行制定。但填寫基本要求如下： 1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改； 2、姓名、戶籍地址等要求填寫的必須認(rèn)真填寫； 3、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章； 4、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，所從事工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度； 5、職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果； 6、所填寫的資料必須真實(shí)有效。 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（填寫樣本） 申請(qǐng)人：ｘｘｘ，性別ｘ，ｘｘ年ｘｘ月ｘ日出生，民族ｘ，籍貫，?。校郑矸葑C號(hào)碼：ｘｘｘ，是ｘｘ公司職工。聯(lián)系電話ｘｘｘｘｘ。 被申請(qǐng)人：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘ。 法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ職務(wù) 聯(lián)系電話：ｘｘｘｘｘｘ 請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在ｘｘｘ（時(shí)間）受傷為工傷。 事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人是ｘｘｘ公司職工，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月被進(jìn)入該公司，在ｘｘ崗位工作。在ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班時(shí)間，發(fā)生ｘｘ工作事故，致使申請(qǐng)人ｘｘ部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在ｘｘ市ｘｘ醫(yī)院治療，診斷為ｘｘ，現(xiàn)已住院治療ｘｘ個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)ｘｘ元。 根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致 申請(qǐng)人（簽字）：ｘｘ ｘｘ縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局 ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)用鋼筆或簽字筆填寫。申請(qǐng)人是用人單位或者工會(huì)組織的，并在名稱上加蓋公章。登記號(hào)由接受工傷認(rèn)定的勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門填寫。傷害情況一欄應(yīng)寫明事故經(jīng)過、地點(diǎn)、當(dāng)事人的工作、原因、受傷部位和程度。最后診斷結(jié)果欄填寫首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)論。《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的。