申請報告標題：一般可采用“關于要求對XXX醫(yī)療事故進行技術鑒定并作出處理的申請”的格式，XXX代表病人的姓名。 受理申請的單位：即當?shù)匦l(wèi)生行政部門（或省級醫(yī)院）的全稱。 申請報告前言：簡單敘述×x醫(yī)院（或包括××醫(yī)務人員）對病人××x在診治過程中由于某種原因（例如不負責任、疏忽大意、違反操作規(guī)程等）致使病人造成某種嚴重后果，特此要求進行醫(yī)療事故技術鑒定，并作出嚴肅處理。醫(yī)療事故經(jīng)過：要簡明、扼要、詳盡、準確地說明病人的病情經(jīng)過，入院檢查、診斷、治療經(jīng)過，特別是要寫清楚發(fā)生醫(yī)療事故的關鍵環(huán)節(jié)。 醫(yī)療事故指控依據(jù)：醫(yī)院和醫(yī)務人員的主要過失及其證據(jù)。 結束語：要明確表明上述情況均屬實，明確表明要維護病人和家屬的合法權益，明確要求衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故作出及時、正確、公正的處理。申請人：病人簽名。如果病人已死亡，應由直系親屬提出申請。如果申請人有多人時，必須明確哪個人是聯(lián)系人。 申請日期。 附件：有關材料的復印件（不能上交原件，只有在必要時才出示原件）。如果對一級醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定結論不服，向上一級鑒定委員會提出重新鑒定時，必須附上原鑒定書。另外可附上申請人單位或街道介紹信，以提供申請人身份證明。凡有證人、證言者，要說明證人姓名、工作單位或家庭電話，最好有證人的書面證言復印件，證明事故發(fā)生的時間、地點、事實經(jīng)過，證人簽名并蓋上指紋印。凡家屬自行聯(lián)系約請公安、法院等部門進行法醫(yī)解剖時，應注明委托尸檢的單位。

《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十三條