甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。 乙方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。 因甲方_____駕駛摩托車_____從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與XXX駕駛的車牌為“XXXXXX”貨車相撞，致XXX受傷。XXX受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，XXX已基本康復。 經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。 一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用27000元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付; 二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。 三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。 四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。 五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。 六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。 七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。 八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份，交通管理部門存留一份。 九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。 甲方：_______________乙方：_____________ ____年_____月_____日____年_____月____日 在場人簽字：

《道路交通事故處理程序規(guī)定》第六十六條