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工傷認(rèn)定申請表的格式怎么寫

2023-02-13 11:37

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工傷保險(xiǎn)條例第十八條提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料: (一)工傷認(rèn)定申請表; (二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的證明材料; (三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后,社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。第十九條社會保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí),用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定,依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的,社會保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷,用人單位不認(rèn)為是工傷的,由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任

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工傷認(rèn)定申請表的格式:該表格中包括申請單位或者申請人的姓名或者名稱、住所等基本信息;工傷認(rèn)定的事實(shí)、經(jīng)過、處理流程;當(dāng)事人申請工傷認(rèn)定的原因;以及當(dāng)事人的簽名或者蓋章、日期等內(nèi)容。企業(yè)一般應(yīng)當(dāng)自員工發(fā)生事故之日起的1個(gè)月內(nèi)向當(dāng)?shù)氐纳绫P姓块T申報(bào)工傷,提交申請表等材料。

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工傷認(rèn)定申請表的填寫具體如下: 1、工傷認(rèn)定申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。 2、登記號由受理工傷認(rèn)定的勞動保障行政部門填寫。 3、發(fā)生事故時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病初次確診或者鑒定時(shí)間填寫。 4、工種一欄,企業(yè)職工填寫工種或工作崗位類別,事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。 5、受傷情況一欄,應(yīng)寫清事故經(jīng)過、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時(shí)間、診斷機(jī)構(gòu)。 6、診斷結(jié)論一欄,填寫初次診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對于工傷認(rèn)定申請時(shí)初次診療仍未出院的,為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的,填寫職業(yè)病名稱。如果不是職業(yè)病的,可不填。

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