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勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書的格式是怎樣的

2022-06-13 09:07

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勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 申請(qǐng)人:王××,男,1963年8月25日生,漢族,住蘭州市××路358號(hào),系蘭州××建筑工程有限公司職工。 委托代理人: 請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。 事實(shí)與理由: 2005年2月9日下午3時(shí)左右,申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中,在蘭州××施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往蘭州××人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在蘭州××人民醫(yī)院住院治療257天,于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往蘭州××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院,出院診斷為:尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、神經(jīng)性陽痿等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,部分生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙和性功能障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì) 申請(qǐng)人:王×× 2009年月日。

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