民事糾紛調(diào)解協(xié)議書 甲方：______年齡：______住址：______身份證號碼：________________________ 方：______年齡：______住址：______身份證號碼：________________________ 丙方：____________ 丁方：____________ 甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合思考各方實(shí)際狀況，就xxxx年xx月xx日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下： 一、各方確認(rèn)甲方于xxxx年xx月xx日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn); 二、甲方于xxxx年xx月xx日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn); 三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方職責(zé)，即方職責(zé)為______%，方職責(zé)為______%，方職責(zé)為______%; 四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。 五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。 甲方(簽字)：____________ 乙方(簽字)：____________ 丙方：____________ 丁方：____________ 見證人(簽字)：____________ 簽約日期：______年____月____日 簽約地點(diǎn)：____________

寫明申請人姓名、性別、年齡、身份證號、住址等個(gè)人信息；正文寫明請求事項(xiàng)與理由等；最后寫明日期等。