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城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。參保人員患病，應(yīng)到人力資源和社會(huì)保障行政主管部門確定的實(shí)行即時(shí)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

一、住院報(bào)銷

1、年度內(nèi)每次住院都要支付相應(yīng)的起付線，按政策剔除起付線、全自費(fèi)項(xiàng)目和部分自費(fèi)項(xiàng)目后再按比例報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元，以后每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院200元。

2、一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額為25萬元，其中基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額為5萬元，超過基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額的通過大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額為20萬元。

3、參保人員在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%。最高實(shí)際支付限額以上部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

4、參保人員到定點(diǎn)醫(yī)院就診，憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、個(gè)人身份證或戶口本原件及復(fù)印件、住院通知單到醫(yī)院的醫(yī)保科辦理住院手續(xù);出院時(shí)，到醫(yī)院結(jié)賬處辦理結(jié)賬報(bào)銷手續(xù)，參保人員只需現(xiàn)金支付個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。住院時(shí)如果未及時(shí)按有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院無法按政策進(jìn)行結(jié)算的當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)用將不能報(bào)銷。

5、參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則，填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，醫(yī)院簽署意見，然后經(jīng)所屬醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)方后可轉(zhuǎn)外治療，未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的費(fèi)用不能報(bào)銷。轉(zhuǎn)外治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高10%。

6、參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外治療規(guī)定核報(bào)。

7、參保人員因退休或工作需要長期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請(qǐng)辦理長期異地居住手續(xù)。在市外安置地選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院的按轉(zhuǎn)外治療規(guī)定核報(bào)，二級(jí)及以下醫(yī)院按參保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定核報(bào)。

8、參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人不再承擔(dān)住院費(fèi)用起付線下的開支，生育門診醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

二、特殊門診補(bǔ)助：對(duì)患符合特殊病種政策所列疾病，病情達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)的，需要長期進(jìn)行治療但不需要住院的參保人員，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予一定比例補(bǔ)助。特殊病種門診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)每年為200元，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)賬比例為90%，最高支付限額根據(jù)病種不同來制定限額標(biāo)準(zhǔn)。

三、意外傷害報(bào)銷：參保人員因確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任人的意外傷害，其住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，因動(dòng)物咬傷發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用每次最高支付限額為300元。

四、參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

1、自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;

2、交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故;

3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);

4、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用;

5、其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的;

6、境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;

7、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院或在非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

8、無正當(dāng)理由超過辦理時(shí)限的;

9、國家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

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