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發(fā)布部門(mén):廣東省中山市人民政府

發(fā)布文號(hào):

關(guān)于印發(fā)中山市城鄉(xiāng)居民門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知

中府〔2008〕36號(hào)

火炬區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市屬各單位：

現(xiàn)將《中山市城鄉(xiāng)居民門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。

中山市人民政府

二○○八年三月十九日

中山市城鄉(xiāng)居民門(mén)診

基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條為完善我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保大病、保住院”基礎(chǔ)上，建立門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象為本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，但參加我市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人暫不納入門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。

第三條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下原則：

（一）個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府補(bǔ)貼相結(jié)合的原則；

（二）“以收定支、收支平衡”的原則；

（三）參保人義務(wù)與權(quán)利相對(duì)應(yīng)的原則；

（四）重點(diǎn)解決參保人常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病門(mén)診醫(yī)療部分費(fèi)用的原則；

（五）根據(jù)村（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)情況，實(shí)行逐步推進(jìn)的原則。

第四條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施；市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)村（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)布點(diǎn)工作；市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的籌集、管理和待遇給付等工作；鎮(zhèn)（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)實(shí)施門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作。

市財(cái)政、發(fā)展和改革、稅務(wù)、食品藥品監(jiān)督、審計(jì)、民政等部門(mén)按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第五條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來(lái)源：

（一）參保人個(gè)人繳費(fèi)（含村集體補(bǔ)助）；

（二）市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼；

（三）門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的存款利息；

（四）其他收入。

第六條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月8元，其中參保人每人每月繳費(fèi)2元，市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政各補(bǔ)貼每人每月3元。

第七條實(shí)行一級(jí)財(cái)政管理體制的鎮(zhèn)（區(qū)），市財(cái)政不再負(fù)擔(dān)門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)，市財(cái)政補(bǔ)貼的份額由鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)。

第八條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出情況，報(bào)市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。

第九條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度與城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同。

第十條參保人繳納門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)銀行扣款，地稅部門(mén)征收。

市、鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)的門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼，由財(cái)政部門(mén)按參保人員名冊(cè)統(tǒng)一核付。市、鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政部門(mén)須將本級(jí)財(cái)政承擔(dān)的門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，其中鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)財(cái)政承擔(dān)的門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼，由市財(cái)政在返還鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政經(jīng)費(fèi)中予以扣收，并按時(shí)統(tǒng)一劃入門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專戶。

第十一條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入市財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ谩Ｈ魏螁挝缓蛡€(gè)人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任。

第十二條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行門(mén)診費(fèi)用包干制度。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的包干參保人數(shù)，將門(mén)診醫(yī)療包干費(fèi)用撥付給各鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。

第十三條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年終清算出現(xiàn)超支時(shí)，由市、鎮(zhèn)（區(qū)）財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病人劇增，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出門(mén)診醫(yī)療包干費(fèi)用時(shí)，由市政府協(xié)調(diào)解決。

第十四條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按國(guó)家規(guī)定免征稅費(fèi)。

第十五條參保人按規(guī)定繳交門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自繳費(fèi)次月起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人停止繳交門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自停止繳交月的次月起不再享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條參保人每次就診發(fā)生屬報(bào)銷范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%；在鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付20%，個(gè)人自付80%。

第十七條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人每人每社保年度累計(jì)支付限額為250元。

第十八條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的調(diào)整，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出具體方案，報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十九條參保人門(mén)診就醫(yī)，原則上應(yīng)到本村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；病情需要的，可到本鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信息化管理系統(tǒng)，對(duì)門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行信息化管理。

第二十一條參保人因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡，并憑本人社會(huì)保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

第二十二條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍包括：

（一）使用《中山市城鄉(xiāng)居民門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用；

（二）肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液(含一次性注射器、輸液器)、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費(fèi)用；

（三）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化x光（透視及照片）、黑白b超、心電圖檢查所發(fā)生的費(fèi)用。

第二十三條門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及支付比例、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法及村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局另行制定。

第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》和《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)規(guī)定。

第二十五條建立舉報(bào)投訴制度，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱。對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

第二十六條市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)是門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用。

第二十七條市審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人因違反規(guī)定套取門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，導(dǎo)致門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十九條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依照本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第三十條本辦法自2008年7月1日起實(shí)施。