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2004年12月17日下午15時40分，在安康市紫陽縣向陽鎮(zhèn)任河瓦房店渡口水面上，一木質(zhì)機動船舶載客渡運學生時，船舶進水沉沒，造成船上35名初中學生和1名船員共36人全部落水，其中10人溺水死亡的特大水上交通事故。

［事故成因］

肇事船舶為木質(zhì)橫骨架結(jié)構(gòu)，船體破損嚴重，船首尖艙板有一處160*9cm破縫裂口（距船首1.26m），船中部艙底有一處139*9cm破縫裂口（距船首3.4m），船首向后第二艙底部有三處破損分別用木條釘補，左舷艙壁釘補木塊一處，船底破縫裂口進水，船首尖艙失去浮力，造成船首下沉，導(dǎo)致船體整體下沉。

［事故原因分析］

紫陽“12.17”特大水上交通事故的發(fā)生是由于：

（一）肇事船舶嚴重超載。該船經(jīng)船檢機構(gòu)核定的乘客定額為15人，而在事故當天載客35人，嚴重超載，使船舶干舷降低，船底破縫進水加劇，船體失去浮力，無法抵御其他外力作用，使船舶很快下沉。超載是發(fā)生本次事故主要原因。

（二）肇事船舶駕機員沈大春違法駕駛不適航船舶。肇事船舶船底有兩處破縫裂口，裂口周圍的船體木板已嚴重腐爛。紫陽縣海事處在安全監(jiān)管中已對該船下達了《海事違法行為通知書》，確認“船舶無船名，無載重線而且船體腐爛，已不適渡等”，并吊扣其《內(nèi)河小船檢驗證書》，且未對船主沈大春頒發(fā)營運證，但船主沈大春逃避檢查，擅自偷運，以致釀成大禍。

（三）在船舶出險時駕機員沈大春臨危處置不當。駕機員沈大春駕駛嚴重腐蝕破損、漏水嚴重的木質(zhì)機動船舶，由向陽碼頭駛往對岸的瓦房街碼頭，在距瓦房街碼頭約60m水域處，船底破縫裂口進水船首下沉。沈大春目測離瓦房街碼頭很近，希望盡快靠岸，加大馬力提速航向，加速了船體沉沒。

［事故形成根源］

（一）在經(jīng)濟發(fā)展相對滯后的偏遠山區(qū)農(nóng)村，生產(chǎn)力水平低下與社會需求增長矛盾日益突出。在市場經(jīng)濟條件下，有些人受利益驅(qū)動不惜鋌而走險，致使船舶帶病運營，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

（二）經(jīng)營者法制觀念淡薄、安全意識差，違法違規(guī)渡運，地方政府對生產(chǎn)經(jīng)營者的管理和安全教育不到位，致使漏船超載違法運營，破船隨意違章載客，不出事故是幸運，出事故是必然的。

（三）安全監(jiān)管不到位。地方交通海事部門雖然吊扣了肇事船舶《內(nèi)河小船檢驗證書》，但肇事船舶還在帶病營運，監(jiān)管部門已發(fā)現(xiàn)但沒有監(jiān)督落實肇事船舶停運，致使船主沈大春違法渡運，從而暴露出工作中還存在許多漏洞。

（四）縣、鄉(xiāng)政府對本行政區(qū)域內(nèi)的“渡口、船舶和船員”的管理嚴重缺位，管理出現(xiàn)真空地帶，安全責任制在基層落實不到位，安全工作還存在死角。

（五）學校對學生的安全教育不夠，學生的安全意識較差，長期以來乘坐腐爛破損的船舶輪渡，在超載情況下還要擠上船舶，遇險時缺乏自救能力。

［應(yīng)吸取的教訓(xùn)］

這次事故一下子使那么多的家庭失去了孩子，有的家庭還是兩個孩子同時遇難，遇難的孩子家庭條件差，生活很困難，才十幾歲，生活對于他們來說才剛剛開始，許多學生都是帶著干糧上學讀書，好不容易上到初中卻意外身亡，對于貧困山區(qū)的農(nóng)村人來講，含辛如苦地將孩子拉扯到十幾歲，是件多么不容易的事。痛定思痛，應(yīng)吸取事故血的教訓(xùn)。

（一）、船舶所有人沈大春違反了《中華人民共和國內(nèi)河交通安全條例》的有關(guān)規(guī)定，違法駕駛不適航船舶，而當?shù)睾Ｊ虏块T又未及時督促肇事船舶停運，最終釀成大禍，這是發(fā)生事故的一大教訓(xùn)。

（二）肇事船船遇險時應(yīng)立即采取措施自救，組織學生逃生，而沈大春卻提速航行，導(dǎo)致船舶加速下沉，這是操作上的一大教訓(xùn)。

（三）肇事船舶嚴重腐蝕、破損，漏水嚴重。物的不安全性早已埋下不安全隱患，是發(fā)生這次事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)。

（四）事故發(fā)生地既有渡口也有吊橋，但管理混亂，使群眾學生出行渡河困難，事后雖進行了整改，但造成了難以挽回的損失，是這次事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)。

（五）安全生產(chǎn)工作在基層的一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒有真正落到實處，特別是群眾的安全意識，經(jīng)營者的責任意識十分淡薄，基層的安全生產(chǎn)管理、監(jiān)督等環(huán)節(jié)還存在重大疏漏，教訓(xùn)十分深刻。

（六）對市場經(jīng)濟條件下，安全生產(chǎn)工作面臨的新矛盾、新問題研究不夠，解決不力。在一些地方，安全生產(chǎn)管理水平與社會日益增長的需求不相適應(yīng)，安全生產(chǎn)監(jiān)督體制與安全生產(chǎn)責任不相配套，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全生產(chǎn)監(jiān)督責任及管理體制不順，如何把安全生產(chǎn)責任、安全生產(chǎn)措施落實到實處，還缺乏有效的辦法。

［應(yīng)采取的措施］

紫陽“12.17”特大水上交通事故的發(fā)生，使人民生命財產(chǎn)蒙受了重大損失，造成了不良政治影響。事故的發(fā)生暴露了我省水上交通安全管理工作仍存在薄弱環(huán)節(jié)。從業(yè)人員、群眾的安全意識和政府、管理部門的責任還未真正樹立起來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶管理責任沒有落到行動上、措施上。同時也反映出我省安全生產(chǎn)工作在最基層，也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)上還沒有真正落實，特別是企業(yè)、基層政府和管理監(jiān)督部門在重點部位和重點時期的安全生產(chǎn)管理監(jiān)督存在重大疏漏。為了堅決防止同類事故重復(fù)發(fā)生，應(yīng)采取以下措施：

（一）要認真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》和《省政府關(guān)于進一步加強安全生產(chǎn)工作的決定》，堅持“安全第一、預(yù)防為主”的方針，牢固樹立“以人為本”“責任重于泰山”的理念，以對黨和人民群眾高度負責的態(tài)度，扎實搞好安全生產(chǎn)工作，堅決遏制重特大事故的發(fā)生。

（二）各級政府要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全管理，進一步落實安全管理責任制，建立健全縣、鄉(xiāng)、村、船舶四級安全管理網(wǎng)絡(luò)，落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶安全管理措施，對邊遠地區(qū)和重點碼頭、渡口實施有效管理，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)落實管理責任，建立，健全管理制度，尤其突出抓好農(nóng)用船舶、鄉(xiāng)鎮(zhèn)運輸客船、渡口的安全管理，督促落實事故隱患的整改；

（三）加大安全法規(guī)的宣傳、培訓(xùn)、教育力度，做到群眾不坐違章帶病船、船員不開違章帶病船。在城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、港口、渡口開展多種形式的安全宣傳教育，提高全民的安全意識，用血的教訓(xùn)喚醒群眾的安全意識。充分利用媒體的輻射作用，對違法行為要多曝光。

（四）海事航管部門要加大安全監(jiān)管力度，做到日常檢查不斷、檢查重點突出。認真分析轄區(qū)水路運輸特點，嚴格市場準入，強化源頭管理，加強全程監(jiān)督。突出加強偏遠水域、分散渡口的經(jīng)常性檢查，嚴歷打擊農(nóng)用、漁用船舶非法營運，從嚴查處無證駕駛、無證航行、超員超載等違法行為，及時消除事故隱患。

（五）合理安排運力，以滿足人員群眾物質(zhì)文化及生產(chǎn)、生活的需要，解決群眾過河難、趕船難的問題。教育部門要落實責任，抓好學生的人身安全管理。