門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)
來源：法律編輯整理
時間： 2023-06-01 21:35:51
105 人看過
主訴完整：癥狀+(部位)+時間
簡潔、明了，不超過20字
(可不單獨列項，但病史中須含主訴內(nèi)容)
1無主訴扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史主要病癥的演變
相應(yīng)的鑒別資料
2無病史扣2分，不完整扣2分
體檢主要陽性體征
必要的陰性體征
2無體檢扣2分，不完整扣1分
診斷寫出初步診斷1無診斷扣1分
處理合理、及時、正確2無處理扣2分，不合理、不及時、不正確各扣1分
簽名簽全名
1未簽名扣1分，無法辨認(rèn)扣0.5分
其
他
要
求①注明就診日期，急診記至?xí)r、分②會診雙方均有高年資醫(yī)師簽名③有各種檢查、檢驗報告單
④轉(zhuǎn)診病人有病情摘要及轉(zhuǎn)院理由
⑤門診手術(shù)要有記錄
⑥書寫整潔、語句通順
⑦封面有項必填
應(yīng)有而缺的，每項扣0.1分
聲明：該文章是網(wǎng)站編輯根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)公開的相關(guān)知識進(jìn)行歸納整理。如若侵權(quán)或錯誤，請通過反饋渠道提交信息， 我們將及時處理。【點擊反饋】
擴(kuò)展閱讀
-
門診病歷怎么質(zhì)證
363人看過
-
病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)和實踐
172人看過
-
綜合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)
463人看過
-
儀征市人民醫(yī)院《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》
462人看過
-
門診病歷保存規(guī)定
293人看過
-
基本醫(yī)療保險門診慢性病評定標(biāo)準(zhǔn)
440人看過
律師服務(wù)
熱門律師推薦
更多病歷相關(guān)文章
-
門診病歷書寫要求是：1、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目；2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；4、應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。住院病歷（完整病歷）書寫要求住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成2023-07-15235人看過 -
病歷1、門診病歷封面內(nèi)容要逐項認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。2、初診病人病歷中應(yīng)含五有一簽名（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：（1）病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。（2）體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。（3）初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用待查、待診等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。3、復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)2023-03-13464人看過 -
【法律規(guī)定】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第53條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年?！夺t(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十三條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證2023-06-08144人看過 -
證據(jù)范圍包括但不限于就診資料（包括門、急診、住院病史，各種檢驗報告單，醫(yī)藥費清單，注射單，外配處方）、護(hù)理證明、誤工及收入證明、交通費單據(jù)、住宿費單據(jù)、死亡證明、喪葬費單據(jù)、撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、扶養(yǎng)證明、傷殘用具證明、身份及親屬關(guān)系證明。一、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛需要怎樣收集證據(jù)1、患者病歷患者病歷包括門診病歷和住院病歷，是患者就診最原始的證據(jù)材料，由醫(yī)生記載下了患者主訴的基本情況、醫(yī)生的查體、診斷和處理意見及處方。《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及2023-02-26253人看過
-
一、門診病歷可以補(bǔ)開嗎門診病歷可以補(bǔ)開。如果當(dāng)事人的門診病歷弄丟了，可以到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)印。一般來說，醫(yī)院都會保存相關(guān)的病歷信息，但是如果時間過長的，那么則可能不一定能夠查得到?！豆ｋU條例》第十八條，提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：（一）工傷認(rèn)定申請表；（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。二、門診病歷保存年限是多少年根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：1.住院病歷，醫(yī)院保管時間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責(zé)任;2.在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，醫(yī)院保管時間不得少于15年;3.2023-04-25412人看過 -
法律綜合知識一、門診病歷該由誰保管根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》的規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年。法律依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十條門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第五十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。二、病歷真實性怎么認(rèn)定病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實性。質(zhì)證的具體要求如下。首2021-09-25381人看過 -
法律綜合知識門診病歷不需要蓋章。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。2024-04-14109人看過 -
病歷一、傷情鑒定可以用門診病歷嗎傷情鑒定的主要依據(jù)就是病歷，但是診斷證明也可以代替。傷情鑒定不一定需要病歷，有的醫(yī)院要等病人出院后才給病歷，做傷情鑒定時，如果有病歷當(dāng)然可以做，如果沒有病歷，那只需醫(yī)院出具診斷證明也可以。做傷情鑒定，只要有診斷證明，任何時候都可以做。因為傷情鑒定不同于傷殘鑒定，傷殘鑒定一般要出院后在可以做。二、病歷的作用是什么病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中記錄的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，醫(yī)療部門記載病情、診斷和處理方法的記錄，每個病人一份。包括門(急)診病歷和住院病歷。在醫(yī)療活動中，以下這些文書記錄都屬于病歷資料：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。它是最直接、科學(xué)、系統(tǒng)的醫(yī)療信息資料的匯總，其價值，除了作為醫(yī)務(wù)人員診斷和治療疾病的依據(jù)及醫(yī)學(xué)教學(xué)、研究的重要資2023-06-06440人看過
-
-
意外傷害保險一、大病門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1、累計金額在1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付55%;2、3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付65%;3、10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬元。4、注意事項：在計算大病保險個人累計負(fù)擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。對經(jīng)基本醫(yī)保報銷和大病保險賠付后個人負(fù)擔(dān)仍然過重的患者、精準(zhǔn)扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。二、大病醫(yī)保不予報銷范圍1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);2、患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購買商業(yè)意外傷害保險);3、因本人違法造成傷害的;4、因責(zé)任事故引起食物中毒的;5、因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);6、因醫(yī)療事故造成傷害的。三、大病醫(yī)保報銷流程1、所需材料有參保人身份證、參保人醫(yī)保證或醫(yī)?？ā⑨t(yī)療費用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。2、參保人2023-06-04316人看過 -
病歷需要結(jié)合具體情況分析?！侗ｋU法》第十六條訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同。發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠2023-06-18330人看過 -
病歷要的。工傷認(rèn)定應(yīng)當(dāng)提交門診病歷原件。具體需要以下資料：1、身份證復(fù)件件；2、用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；3、工傷職工與單位簽訂的勞動合同復(fù)印件；4、醫(yī)療診斷證明原件；5、工傷認(rèn)定申請表（在人社局拿表填寫）。法律依據(jù)：《工傷保險條例》第十八條提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：（一）工傷認(rèn)定申請表；（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。2023-04-14282人看過
-
病歷近兩年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷管理日趨科學(xué)、規(guī)范，但門診病歷管理卻存在較多的問題，主要表現(xiàn)在：病歷內(nèi)容缺漏，書寫不規(guī)范，字跡潦草，難以辨認(rèn)，有的醫(yī)院甚至出現(xiàn)上一次門診醫(yī)生寫的病歷，下一次門診時換一個醫(yī)生看不懂的笑話。省消委會特別提醒，患者就醫(yī)時要主動索要門診病歷，有權(quán)要求醫(yī)生規(guī)范、真實、清晰書寫病歷內(nèi)容并署名，就診后認(rèn)真核對病歷記載的準(zhǔn)確性和完整性，如有疑問及時向醫(yī)生提出；患者要保管好門診病歷，門診病歷既是連續(xù)診療的重要參考資料，也是確定醫(yī)患雙方責(zé)任，處理醫(yī)療事故，解決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。2023-04-2696人看過 -
病歷一.患者如何對待門診病歷患者就醫(yī)時要主動索要門診病歷，有權(quán)要求醫(yī)生規(guī)范、真實、清晰書寫病歷內(nèi)容并署名，就診后認(rèn)真核對病歷記載的準(zhǔn)確性和完整性，如有疑問及時向醫(yī)生提出;患者要保管好門診病歷，門診病歷既是連續(xù)診療的重要參考資料，也是確定醫(yī)患雙方責(zé)任，處理醫(yī)療事故，解決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。二.什么是門診病歷病歷，亦叫病史、病案，是醫(yī)務(wù)人員對病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄。病歷是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的很有價值的資料。早在公元前6世紀(jì)，自古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個村子里，矗立著一尊醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像，這里幾乎每天都有不少病人前來頂禮膜拜，祈禱自己的病早日得到根治。為此，廟內(nèi)的祭司們便專門騰出一間房子來，為這些虔誠的病人治病，并將每個病人的病情、癥狀、治療結(jié)果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。這就是世界上最早的病歷。漢初著名的內(nèi)科醫(yī)生淳*意，是我2023-06-0159人看過
#醫(yī)療知識
北京
律師推薦
#醫(yī)療知識
知識導(dǎo)航
醫(yī)療事故知識頻道
展開
#病歷
詞條
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，也是醫(yī)學(xué)教育、科研和法律的重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、... 更多>
擴(kuò)展閱讀
#病歷
最新文章
-
2024-01-22 -
2024-01-09 -
2023-12-24 -
2023-12-24 -
2023-12-23
#病歷
相關(guān)咨詢
-
什么算門診病歷黑龍江在線咨詢 2024-08-25病歷，亦叫病史、病案，是醫(yī)務(wù)人員對病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄。病歷是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的很有價值的資料。早在公元前6世紀(jì)，自古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個村子里，矗立著一尊醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像，這里幾乎每天都有不少病人前來頂禮膜拜，祈禱自己的病早日得到根治。為此，廟內(nèi)的祭司們便專門騰出一間房子來，為這些虔誠的病人治病，并將每個病人的病情、癥狀、治療結(jié)果 -
住院病歷和門診病歷是怎樣的青海在線咨詢 2022-07-05病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、治療、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。 住院病歷和門診病歷是有區(qū)別的: 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。較為簡潔明了，只描述重點。 住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀(jì)錄。在診療過程中還包含有 -
誰來保管門診病歷？西藏在線咨詢 2022-06-05根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》的規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年。 -
門診病歷本能否報青海在線咨詢 2022-10-28您可以主張工傷待遇~1，病情穩(wěn)定后先去做工傷鑒定，確定傷殘等級。2，根據(jù)工傷等級協(xié)商賠償、補(bǔ)償事宜。3，協(xié)商不成委托律師走訴訟程序。4，詳細(xì)情況可以致電詳詢解決方案。5，歡迎訪問A個人網(wǎng)站學(xué)習(xí)更多的法律常識
-
門診病歷記錄如何寫湖南在線咨詢 2022-04-10門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
